Черепно–мозговая травма Черепно–мозговая травма - это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).  Черепно-мозговые повреждения являются наиболее частыми среди всех видов травм (45%).  Среди причин черепно-мозговых травм первые места занимают бытовой и дорожно-транспортный травматизм.  Черепно-мозговая травма, как причина смерти, стоит на первом месте у людей в возрасте от 20 до 40 лет, поэтому проблема является не только медицинской, но и социальной. ПАТОГЕНЕЗ ЧЕРЕПНО- МОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ История вопроса Термин «сотрясение мозга» впервые приведен Гиппократом. И.Пти в 1774 г. выделил при черепно-мозговой травме три основные формы: сотрясение, ушиб и сдавление (commotio, contusio, compressio). И.Пти выдвинул теорию «молекулярных колебаний». Он считал, что травма вызывает вибрацию нервных элементов, молекулярные изменения в клетках мозга, что и обусловливает нарушение его функции в целом. E.Бергманн (1880) предполагал, что при травме мозга повреждающая сила концентрируется на стыке ствола и полушарий. Головной мозг он сравнивал с грибом, у которого при травме смещается массивная шляпка (большие полушария мозга), а тонкая ножка (продолговатый мозг) подвергается сгибанию и перекручиванию. Современные представления 1.Теория градиента давления При травме мозг приобретает ускорение, что приводит к возникновению высокого давления на стороне удара. На противоположном полюсе возникает низкое (отрицательное) давление.  В мозговой ткани, расположенной в зоне отрицательного давления, образуются полости и газовые пузыри различной величины (кавитация).  Отрицательное давление длится очень короткое время (в пределах миллисекунды), газовые пузыри разрываются, что приводит к повреждению капилляров и ткани мозга. 2. Ротационная теория В эксперименте на обезьянах, у которых свод черепа был заменен прозрачным материалом, при использовании высокоскоростной киносъемки установлено, что тяжелая травма головы приводит к сложным вращательным движениям мозга одновременно в 2 - 3 плоскостях (горизонтальной, сагиттальной, вертикальной).  Ротационные движения в основном проявляются в полушариях мозга, а фиксированные стволовые отделы травмируются вследствие их перекручивания. Патогенетические механизмы всех видов черепно-мозговых травм делятся на три основные группы. 1. Травма ускорения (диффузная) - возникает при ударе головы о большую массу, широкую плоскость или эта масса ударяет по черепу с различной скоростью. Череп и его содержимое получают ускорение. Повреждение возникает преимущественно на противоположной стороне (по типу противоудара). 2. Импрессионная (локальная) травма - при ударе предмета небольшой площади (камень, палка, молоток и пр.) по голове. Череп в силу своей эластичности прогибается при ударе, затем вдавленный участок выпрямляется. Кость при этом может треснуть и образуется линейный перелом свода черепа. Под местом удара возникает отрицательное давление, вызывая возникновение очага повреждения мозга. Более сильная локальная травма приводит к вдавленному перелому костей черепа. 3. Компрессионная травма возникает при прохождении огнестрельного снаряда через череп. При этом внутричерепное давление может достигать 20 – 40 атмосфер, что приводит к разрушению мозговой ткани и черепной коробки. СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО- МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Черепно-мозговую травму подразделяют на два основных вида - закрытую и открытую. К закрытой черепно-мозговой травме следует относить повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости кожных покровов и апоневроза свода черепа. Открытую черепно-мозговую травму составляют повреждения, при которых имеются ранения мягких тканей головы, включая апоневроз. Переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением ликвора из носа или уха, свидетельствуют о нарушении герметичности черепной коробки и также относятся к открытым повреждениям. В Российской Федерации используется классификация закрытой черепно-мозговой травмы, согласно которой выделяются следующие формы: 1) сотрясение головного мозга; 2) ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степеней; 3) диффузное аксональное повреждение мозга; 4) сдавление головного мозга на фоне ушиба и без сопутствующего ушиба. Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - наиболее легкий и самый частый вид закрытой черепно-мозговой травмы. Больные с сотрясением головного мозга составляют 75-80% всех госпитализированных. По данным электронной микроскопии этот вид травмы характеризуется только незначительными изменениями клеточных мембран и межклеточных контактов нервных клеток. Сотрясение головного мозга не делится на степени и является функциональным, обратимым повреждением нервной системы. Клиника сотрясения головного мозга Ведущими являются три синдрома: общемозговой, вегетативный и невротический. Общемозговой синдром проявляется нарушением сознания (оглушением или кратковременной утратой на несколько секунд), головными болями, головокружением, рвотой. Невротический синдром проявляется общей слабостью, апатией, сонливостью, нарушением сна, аппетита, раздражительностью, иногда эйфорией, снижением критики к своему состоянию. Вегетативный синдром проявляется гипергидрозом ладоней, бледностью или гиперемией кожных покровов, нарушением дермографизма. Отмечается неустойчивость артериального давления, лабильность пульса, приступы озноба, жара.  Во время пребывания в стационаре больным обязательно проводятся вегетативные пробы (1 раз в 2-3 дня). Это делается для объективизации диагноза и выявления динамики патологического процесса.  Применяется ортостатическая проба - измерение частоты пульса у больного в горизонтальном положении, а затем стоя. В норме учащение пульса не должно превышать 20 ударов в минуту. Регресс общемозговых симптомов и нормализация вегетативных проб свидетельствуют о клиническом излечении сотрясения головного мозга. Длительность клинических проявлений обычно не превышает 5-7 дней. Ушибы мозга (Contusio cerebri) отличаются преобладанием необратимых морфологических изменений в области контузионных очагов.  Субарахноидальное кровоизлияние всегда сопровождает ушиб мозга, так как неизбежное повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки в очаге контузии приводит к попаданию крови в ликвор. Ушибы головного мозга легкой степени Очаговая симптоматика обусловлена поражением корковых отделов одного полушария головного мозга. Отмечаются легкие двигательные нарушения в виде асимметрии рефлексов, патологических стопных знаков с одной стороны.  Вследствие субарахноидального кровоизлияния общемозговые, вегетативные и невротические расстройства более выражены, чем при сотрясении головного мозга.  Присоединяется менингеальный синдром: ригидность мышц шеи, симптомы Кернига, Брудзинского, светобоязнь, боли при движениях глазных яблок.  Длительность клинических проявлений обычно 2-3 недели. Ушибы головного мозга средней тяжести Характеризуются возникновением очагов повреждения базальных отделов полушарий мозга и конвекситальной поверхности головного мозга. Этот вид травмы мозга диагностируется у 100% пациентов с переломами основания черепа. Клиника: Длительная утрата сознания (от нескольких секунд до 1-2 часов). Выражены общемозговые симптомы. Может возникнуть психомоторное возбуждение, эйфория, нарушения психики. Грубые очаговые симптомы. При поражении центральных извилин - двигательные и чувствительные расстройства по гемитипу. В случаях переломов основания черепа встречаются поражения черепно- мозговых нервов, наиболее часто VIII, VII, II, III, VI нервов. Длительность клинических проявлений – 3-6 недель. Могут оставаться стойкие очаговые симптомы поражения нервной системы, что приводит к инвалидизации больных. Ушибы головного мозга тяжелой степени Характеризуются возникновением очагов ушиба не только коры и базальных отделов головного мозга, но в большей степени повреждением стволовых отделов головного мозга и диэнцефальной области. Клиника: С момента тяжелой травмы пострадавшие находятся в коматозном состоянии. Длительность утраты сознания может быть от нескольких дней до нескольких недель, месяцев. Сразу возникают нарушения дыхания центрального характера, к которым быстро присоединяются периферические дыхательные расстройства. Грубые вегетативные, глазодвигательные и бульбарные нарушения. Тетрапарез, изменения мышечного тонуса, двухсторонние патологические рефлексы. Диффузное аксональное повреждение головного мозга Чаще встречается у детей и подростков. Патоморфологические изменения - натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга. Клиника: длительное коматозное состояние, грубое повышение мышечного тонуса (горметония), вегетативные расстройства. Переломы костей черепа Ушибы головного мозга в 20 - 35% случаев сопровождаются переломами костей свода и основания черепа. Переломы костей свода черепа бывают: открытые (повреждены мягкие ткани в области перелома кости); закрытые (мягкие ткани не повреждены); проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки); непроникающие (твердая мозговая оболочка остается целой). Линейные переломы - наиболее частый вид повреждения костей черепа. Вдавленные переломы бывают  импрессионными (А) - воронкообразное вдавление отломков,  депрессионными (Б) - равномерное вдавление всего отломка. Клинические проявления переломов основания черепа Перелом передней черепной ямки Симптом «очков» - кровоизлияние в параорбитальную клетчатку, проявляющееся спустя несколько часов или суток после травмы.  Назальная ликворея - истечение ликвора из носа.  Для обнаружения примеси ликвора в кровянистой жидкости используется симптом «расплывающегося пятна» на марлевой салфетке Перелом средней черепной ямки: кровотечение и ликворея из уха; на стороне перелома выпадают функции вестибулокохлеарного и лицевого нервов (глухота, парез мимической мускулатуры); кровоизлияние под височную мышцу. Перелом задней черепной ямки: Гематома под апоневрозом позади сосцевидного отростка. Сдавление головного мозга Может быть обусловлено : 1. Внутричерепной гематомой (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой). 2. Вдавленным переломом костей свода черепа. 3. Контузионным очагом, вызывающим отек и смещение головного мозга. 4. Субдуральной гидромой. Внутричерепные гематомы Эпидуральная гематома - это ограниченное скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костями черепа.  Источником возникновения эпидуральной гематомы является поврежденная ветвь оболочечных артерий.  Чаще всего происходит разрыв средней оболочечной артерии. Субдуральная гематома -это скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Она возникает, чаще всего, при повреждении вен, идущих от поверхности мозга к венозным синусам. Внутримозговая гематома образуется при повреждениях сосудов в очагах ушиба и размозжения мозга. Клиника:  Вначале происходит компенсация сдавления мозга за счет вытеснения ликвора из желудочков и субарахноидальных щелей головного мозга.  Это проявляется бессимптомным периодом после травмы - так называемым «светлым промежутком»  Дальнейшее повышение внутричерепного давления вызывает смещение (дислокацию) мозга под серповидный отросток, в вырезку мозжечкового намета, в затылочное отверстие. Дислокация мозга проявляется:  парезом конечностей (моно-, или гемипарезом) на противоположной от гематомы стороне;  расширением зрачка на стороне гематомы;  брадикардией;  эпилептическими припадками. При наличии у пострадавшего сочетания любых трех из перечисленных признаков (например, «светлого промежутка», брадикардии, очагового эпилептического припадка) вероятность диагноза внутричерепной гематомы достигает 90%. Вдавленные переломы костей свода черепа Клиника:  Общемозговые симптомы, характерные для ушиба мозга.  Симптомы, соответствующие очаговому повреждению мозга при глубоком внедрении отломков Контузионный очаг головного мозга  Большой участок деструкции мозгового вещества, имбибированный кровью, вызывает отек и дислокацию мозга.  Клиника при этом похожа на симптоматику внутричерепной гематомы. Острая субдуральная гидрома Это ограниченное скопление ликвора в субдуральном пространстве. Клиническая картина такая же, как и при внутричерепной гематоме. Методы диагностики Клиническое обследование: Анамнез (механизм травмы, длительность потери сознания, наличие «светлого промежутка») Объективный осмотр (повреждение мягких тканей головы, костей черепа и пр.) Неврологическое обследование