1
Homiladorlik va tugʻruq davrida gipertenziv buzilishlar. (preeklampsiya va
eklampsiya). Tashxislash. Differentsial diagnostika. UASH taktikasi.
Nazariy qism
Tasnifi:
I. Surunkali arterial gipertenziya (20 xaftagacha bulgan)
II. xomiladorlik gestatsion gipertenziyasi yengil va ogir darajasi.
1. engil preeklampsiya
2. ogir preeklampsiya
3. eklampsiya
III.
Surunkali arterial gipertenziya preeklampsiya yoki eklampsiya bilan kushilib
kelishi.
Diastolik AKB xomiladorlik va tugrukni olib borish uchun indikator xisoblanadi.
• Diastolik AKB perifirik karshilikni kursatadi va ayelni emoional xolatiga boglik
xolda uzgarmaydi.
• Agar DAKB 4 soatlik interval bilan 2 marta ulchanganda 90 mm.sim.ust. va
undan yukori bulsa, bu gipertenziya xisoblanadi.
• Agar gipertenziya 20 xaftadan sung, tugruk paytida yeki tugrukdan keyin 48 soat
davomida rivojlansa bu XIG xisoblanadi.
• Agar DAKB 20 xaftagacha 90-100 mm.sim.ust. bulsa, proteinuriya 2 gacha (1g/l)
bulsa, bunda surunkali gipertenziyayengil preeklampsiya bilan kushilib kelgan
buladi.
Surunkali arterial gipertenziya (SAG)
SAG to‘grisida gapirilganda shuni aytish kerakki, diagnoz risolaga ko‘ra
xomiladorlikdan tashќari vaќtda ќo‘yilishi lozim.
2
• Aksariyat xollarda SAG:
- birlamchi (90-95%) yoki essensial
- ќolgan xollarda ikkilamchi yoki simptomatik arterial gipertenziya xisoblanadi.
• Agar SAG va XIG o‘rtasida farќ ќiluvchi ma’lumotlar yetarli bo‘lmasa
ќuyidagilarga asoslanish mumkin:
- Gipertenziya xomiladorlikning 20 xaftasigacha yuzaga keladi
- Davo o‘tkazilmagan taќdirda gipertenziya tugruќdan keyin 6 ћaftagacha cho‘zilishi
mumkin
-
Xar bir xomiladorlikda ќaytalanuvchi gipertenziya SAG deb ќabul ќilinishi lozim
SAG bulgan xomiladorlar UASh tomonidan ambulator sharoitda olib boriladi:
• Kushimcha dam tvfsya kiling
• KB pasayishi buyrak va yuldosh perfuziyasini kiskarishiga olib keladi. Shu sababli
KBni xomiladorlikdan oldingi kursatkichlaridan pasaytirmastlik kerak.
• Ayol antigipotenziv vositalarni xomiladorlikdan oldin kullayotgan bulsa, davom
ettirilsin!
• Agar DKB 110 mm.sm.ust. va yukori, SKB 160 va yukori bulsa antigipertenziv
vositalarni boshlang
• Agar oksil kuzatilsa, preeklampsiyani kushilib kelishi bulib, preeklampsiyaning
darajasiga karab olib boriladi.
• Xomila usishi va xolati nazorat kilinadi
• Agar asoratlar kuzatilmasa – tugruk uz muddatida
• Agar xomila yurak urishi 1 dakikada <100 yoki >180 zarb bulsa – xomilada
disstres!
• Agar ogir XROKS kuzatisa muddatdan oldin tugdirib olinadi.
• Xomiladorlikning kech muddatlarida UTTda xomiladorlik muddati anik
kursatmaydi!
I. Xomiladorlik gestatsion gipertenziyasi.
XIG deb arterial ќon bosimining xomiladorlikning 20 – xaftasidan keyin, tuѓruќ
vaќtida va/yoki tugruќdan keyin 48 soat ichida ko‘tarilishiga aytiladi. Arterial ќon
bosimining xomiladorlik davrida ko‘tarilishi xomilador ќon tomir o‘zanlarining xar
3
xil soxalarida (Xayot uchun zarur a’zolar) ќon bilan to‘lishishning bir xilda
emasligiga moslashish reaksiyasi xisoblanadi.
Xomiladorlig davridagi gipertenziyaning mezonlari:
- Yengil darajadagi gestatsion gipertenziya DAD 90 - 105 mm rt. st. - 20 xaf
keyin.
Ogir darajadagi gestatsionn gipertenziya
• DAD 110 mm.rt.st va undan yukori
• SAD 160 mm.rt.st. va undan yukori
• Otsutsviye proteinurii ili belok v sutochnoy moche nije 0,3 g/l
- Agar 4 soatlik interval bilan 2 marta ulchanganda u oshsa, xaќiќiy arterial
bosimning ko‘tarilishi xisoblanadi.
Moillik omillari:
1.Kon tomirlar ichi xajmining yetarli darajada oshmaganligini ko‘rsatuvchi
belgilar (Gipovolemiya)
2.Xomiladorlikning ikkinchi trimestrida diastolik arterial bosimning fiziologik
kamayishining yo‘ќligi;
3.Sistolik arterial bosimning boshlanѓich ќon bosimiga ko‘ra 30 mm smb. Ust.ga
ko‘tarilishi,biroќ 140 mm.smb. ust.dan oshmasligi;
4.Diastolik ќon bosimining boshlanѓich ќon bosimidan 15 mm.smb. ust.ga
ko‘tarilishi, biroќ 90 mm.smb. ust.dan oshmasligi.
5.Xomilaning ona ќornida rivojlanishdan orќada ќolishi.
II.A. Proteinuriyasiz arterial gipertenziya – xomiladorlik gipertenziyasi (gestatsion
gipertenziya)
Patofiziologiyasi.
Arterial bosimning ortishi birinchi bor xomiladorlikning ikkinchi yarmida
kuzatiladi va ќon tomirlar periferik ќarshiligiga javob reaksiyasi xisoblanadi. Bu
reaksiya - xomiladorning xam, xomilaning xam xayot uchun zarur a’zolari (miya,
jigar, buyrak va boshќa)ga ќon borishi uchun moslashish reaksiyasi xisoblanadi.
Shunisi ќiziќki, antigipertenziv preparatlar bilan ќon bosimining pasaytirilishi
yuќorida aytilgan a’zolarning ќon bilan ta’minlanishini buzilishiga, va shuning bilan
bir ќatorda xomila axvolining yomonlashuviga olib keladi.
4
Xomiladorlar gestatsion gipertenziyasi bo‘lgan ayollarni boshќarish.
Xomiladorlar gestatsion gipertenziyasi bulganda UASh anamnez tuplashi,
shikoyatlarini eshitib miya ќon aylanish buzilish belgilari bor yoki yo‘ќligini
aniќlashi, siydikda proteinuriya mavjudligini bilish uchun labortoriyaga yullanma
berishi lozim.
UASh xomilador bilan suxbat utkazib, AЌBni xech bo‘lmaganda xaftasiga 2
marotaba o‘lchash muximligini, ko‘ngil aynashi, bosh ogrigi, epigastriy soxasida
ogriќ, nafas olish ogirlashishi, burun bitishi, ko‘rish faoliyatining buzilishi yoki
siydik ajralishi kamayishi belgilari paydo bo‘lishi bilan zudlik bilan vrachga murojat
kilishini va AЌBini ulchash lozimligini tushuntiradi.
UASh taktikasi – xomiladorni kuzatish va uning xolati to‘grisida ogoxlantirish. Agar
DAЌB 110 mm.rt.st.dan ortsa, xomiladorga antigipertenziv vositalar buyurish:
-gidralazin (apressin);
-dopegit ;
-nifedipin (korinfar, adolat) 5 mg til ostiga, 10 min.dan keyin yana 5 mg til ostiga
va so‘ng yuќori gipertenziya sababini aniќlash uchun statsionarga yuborish.
Profilaktikasi:
1.
Qabul qilinadigan oziq-ovqatlar kalorajini, suyuqlik yoki tuzni cheklash
xomiladorlar gestatsion gipertenziyasi rivojlanishini oldini olaolmaydi, balki xomila
uchun zararli bo‘lishi xam mumkin.
2.
Xomiladorlar gestatsion gipertenziyasining oldini olishda aspirina, kalsiy va
boshqa qator preparatlarning ijobiy ta’siri qayd qilinmagan
3.
Xatar omillari bo‘lgan ayollarni ajratish va ularga o‘z vaqtida yordamni tashkil
qilish Xomiladorlar gestatsion gipertenziyasini davolashda va tutqanoqning oldini
olishda xal qiluvchi axamiyatga ega. Bunday ayollarni muntazam kuzatish va o‘z
shifokorlariga yana qaytadan qachon murojaat qilishlari to‘ѓrisida aniq ko‘rsatmalar
berish lozim. Oila a’zolarining o‘qitilishi xomiladorlar gestatsion gipertenziyasi avj
olish belgilarini o‘z vaќtida aniqlashda axamiyatga ega bo‘lib qolmay, balki ayolni
gospitalizatsiya qilganda yoki ish tartibi o‘zgartirilganda ijtimoiy qo‘llab –
quvvatlash uchun xam muxim axamiyatga ega.
5
KVP/ShVPda o‘tkaziladigan tadbirlar:
1. Arterial bosim, peshob (proteinuriyaga) va xomilaning axvolini xaftasiga bir
marta tekshiring;
2. agar arterial bosim ko‘tarilsa uni yengil preeklampsiya xolatidagi kabi
boshqaring (quyida keltirilgan);
3. Xomila ning rivojlanishdan orqada qolishi oѓir belgilari paydo bo‘lsa yoki
xomilaning axvoli yomonlashsa kerakli yordamni ko‘rsatish uchun yoki balki, zudlik
bilan tuѓdirish uchun statsionarga yuboring;
4. Ayolni va oila a’zolarini preeklampsiya va eklampsiyaning xavfli belgilaridan
ogox ќiling;
5. Agar barcha kuzatuv natijalari turѓun bo‘lsa, normal va tabiiy tuѓruq o‘tkazishga
ruxsat bering;
III.V. Surunkali arterial gipertenziya preeklampsiya yoki eklampsiya bilan kushilib
kelishi
Patofiziologiyasi.
Xomilador ayol organizmining xayot uchun zarur a’zolarning perfuziyasini
yaxshilovchi kompesator-moslashuv reaksiyasi. Bu moslashuv arterial gipertenziyani
kuzatilishi:
•
Generalizlashgan vazospazm, bu periferik kon tomir karshiligini kutarilishiga
olib kelishi va keyin xayot uchun muxum a’zolarda (bosh miya, jigar, buyrak,
yuldosh) perfuziyani pasayishiga olib keladi: kotorыy v svoyu ochered, privodit k
snijeniyu:
- yuldosh perfuziyasini pasayishi xomilani usishdan orkada kolishiga olib
kelishi, perinatal kasallik va ulimi sababchisi buladi. Bachadon-yuldosh kon
aylanishini 50-60% pasayishi gipertenziv buzilishni namoyon bulishidan 3-4 xafta
oldin kuzatiladi
- buyrakda kon aylanishini va glomerulyar filtratsiyani pasayish sabablari:
1. Klubochkalar gipoksiyasi natijasida: proteinuriya, suv ushlanishi natijasida
shishlar rivojlanadi
2. Kon zardobida mochevina va kreatenin konsentratsiyasini kupayishi (ogir
xolatlarda).
6
3. Kon kuyilishida kon tomirlar utkizuvchanligi yukoriligi natijasida kontomir ichi
suyukligini kamayishi (gipovolemiya) kuzatiladi.
• Tomirlar endoteliyasini jaroxati (perekisli oksidlanish maxsulot xisobiga, bu esa
xomila tukimasiga reaksiya natijasi) keltiradi:
- koagulyatsion mexanizamlarni kuzgatilishi, trombotsitlarni agregatsiyasini kutarilishi
bilan ifodalanadi.
- prostasiklin/tromboksan – prostaglandinlar xosil bulishi va parchalinishini buzilishi.
PRYeEKLAMPSIYa – bu arterial gipertenziya + homiladorlikning ikkinchi yarmida
proteinuriya. JSST tavsiyasi bo‘yicha preeklampsiya ikki turga bo‘linadi:
Og‘irligi bo‘yicha:
• engil
• og‘ir
Homiladorlik muddatiga ko‘ra:
• tug‘ruq muddatiga yetgan (37 xaftadan keyin)
• tug‘ruq muddatiga yetmagan (37 xaftagacha)
PROTYeINURIYa
Preeklampsiyada axamiyat buyicha ikkinchi o‘rinda - proteinuriya.
Proteinuriyani mikdori bir kunlik peshobda -0,3g/l va undan ortiqligi amaliy
axamiyatga ega (peshob yullari infeksiyasi bo‘lmaganda). Vizual test natijalari
proteinuriyani kuyidagi taxminiy miqdoriga to‘g‘ri keladi: 1+ = 0.3 g/l, 2+ = 1 g/l va
3+ = 3 g/l.
ShIShLAR
Preeklampsiya rivojlanishida diagnostik axamiyati yuk. Shishni to‘satdan bel soxasi
va yuzida paydo bo‘lishi (2 kun ichida) e’tiborga sazovorligi eklampsiyaga xavf
soluvchi belgiligidir.
YeNGIL PRYeEKLAMPSIYa.
Homiladorlik muddati 20 xaftadan so‘ng DAKB 2 marta 4 soatlik interval bilan
o‘lchanganda 90-100 mm.sim.ust. gacha bo‘lsa.
- Proteinuriya 2+ (1g\l)
- Og‘ir preeklampsiyani boshqa simptomlari kuzatilmaydi.
7
Ambulator sharoitda olib boriladi.
YeNGIL PRYeEKLAMPSIYa (37 xaftadan keyin)
• Agar xomila xolati yomonlashsa zudlik bilan bachadon buyni xolatini baxolash
va tug‘ruqni tezlashtirish.
• Bachadon bo‘yni yetilgan bo‘lsa, tug‘ruq amniotomiya va zudlik bilan oksitotsin
va prostoglandinlar yordamida induksiyalanadi.
• Bachadon bo‘yni yetilmagan bo‘lsa prostaglandinlar yoki kesarcha kesish.
YeNGIL PRYeEKLAMPSIYaDA OLIB BORISh TAKTIKASI (37
xaftagacha)
• Normal ovqatlanish (suv va tuz mikdori ayol xoxlaganicha)
• AQB bir kunda 2 marta o‘lchanadi.
• Tutkanoqqa qarshi, antigipertenziv, sedativ, trankvilizator preparatlar AQB
oshmasa va proteinuriya kuzatilmasa tavsiya etilmaydi.
• Siydik xaydovchi preparatlar berilmaydi.
• Agar DQB norma va bemor xolati yaxshilansa- uyga javob beriladi.
• Agar belgilar o‘zgarmasa, unda statsionarda xomila xolati nazorat qilinadi:
-
agar XROKS bo‘lsa, muddatdan oldin tug‘dirib olish.
-
agar XROKS yuk bo‘lsa, statsionarda tug‘ruqgacha.
-
Agar proteinuriya yukori bo‘lsa, Og‘ir preeklampsiyadek olib borish.
-
Xomiladorlikni to‘xtatmatmaguncha preeklampsiya belgilari yo‘kolmaydi.
TUG’RUQDAN KYeYIN RYeABILITASIYa
-
ayollar maslaxat xonasida boshka turdagi mutaxassislar bilan birga
xomiladorlikdan tashkari sog‘lomlashtirish va keyingi xomiladorlikni
rejalashtirishtirish maqsadida dispanser kuzatuv
-
qarshi ko‘rsatmalarni xisobga olgan xolda kontratsepsiya usullarini tanlash.
OG’IR PRYeEKLAMPSIYa.
- DAQB 110 mm.sim.ust. dan yuqori.
- Proteinuriya 3 g\l dan yuqori + epigastriyada og‘riq
bosh og‘rig‘i
ko‘rishdagi o‘zgarishlar
8
giperrefleksiya
o‘pka shishi
oliguriya (24 soat davomida 400 ml dan kam)
trombotsitopeniya (100dan kam)
OG’IR PRYeEKLAPSIYaDA OLIB BORISh TAKTIKASI – MgSO4ni yuklama
dozasini QVP yoki ShVPda qilib, agar bu xolat shu yerda aniqlangan bo‘lsa, keyin
statsionarga UASh nazoratida olib boriladi va qabuldagi shifokorga tashxis qo‘yilgan
va MgSO4ni yuklama dozasini qilingan vaktni ko‘rsatib topshiradi
Og‘ir preeklampsiyada o‘tkazilgan davo yordam bermagan xolda (magneziyni
yuklama dozasini o‘tkazgandan keyin 4 soat o‘tib xam og‘ir preeklampsiyani
belgilari saqlansa) homiladorlikni to‘xtatish kerak
Bu holda tug‘dirish masalasida kuyidagilarga axamiyat berilmasligi kerak:
• Xomiladorlik muddati;
• Xomila o‘pkasining “etiganligi”;
• Tug‘ruq yo‘llarining tayyorgarligi.
Ona xayoti xavf ostida bo‘lganligi sababli tug‘ruq ona manfaatini ko‘zlab olib
boriladi
Tug‘ruq yo‘llarining tayyorligi fakat tug‘dirish usuliga (tug‘ruq yullari orqali yoki
kesarcha kesish) ta’sir qiladi.
Simptomlar kuzatilgandan keyin 24 soat ichida tug‘ruq bo‘lishi kerak
Eklampsiyada sudorgadan keyin tug‘ruq 12 soat ichida bo‘lishi kerak.
- shu vaqt ichida tug‘ruq yo‘llari orqali tug‘ruq bo‘lishi kuzatilmasa – kesarcha
kesish.
- agar xomila yurak urishi 1 daqiqada <100 yoki >180 zarb bo‘lsa – Kesarcha
kesish!
- preeklampsiya va eklampsiya kuzatilgan ayollarda maxalliy anesteziya yoki
ketamin ko‘llamang.
Preeklampsiyada xomiladorlarda kuzatiladigan organik uzgarishlar:
I.
Bosh miyada:
- ensefalopatiya;
9
- ishemiya va infarkt;
- qon kuyilishi;
- shish;
- eklampsiya.
II. Yurak–qon tomir tizimida:
- qon zardobi xajmini kamayishi;
- qon tomir qarshiligi va qon bosim kutarilishi;
- markaziy venoz bosimni pasayishi.
III. Jigarda;
- periferik nekroz;
- subkapsulyar qon kuyilishlar;
- HELP-sindrom.
IV. O’pkada:
- o‘pkalar shishi
V. Buyraklarda:
- proteinuriya;
- klubochkali filtratsiya pasayishi;
- glomerulokapilyar endotelioz;
- buyrak yetishmovchiligi;
- o‘tkir tubulyar nekrozi;
- kortikal nekroz.
VI. Xomilada:
- o‘sishdan orqada qolishi;
- muddatdan oldingi og‘rik;
- yo‘ldosh ko‘chishi.
Og‘ir preeklampsiyani oldini olishda samarasiz usullar:
- diuretiklarni buyurish;
- antikoagulyantlarni buyurish (geparin, varfarin);
- oqsil va kaloriyaga boy maxsulotlarni iste’mol qilishni ko‘paytirish;
- vazni yuqori ayollarga kaloriyaga boy maxsulotlarni cheklash;
- ratsionga temir, folatlar, magniy, tsink yoki balik yogini ko‘shish;
10
- tuz va suyukliklarni cheklash.
Eklampsiyani birlamchi baxolash va olib borish:
- hodimlarni yordamga chaqiring
- Zudlik bilan nafas olishi va hushini baholang.
- Nafas yo‘llari o‘tkazuvchanligini tekshiring, AQB va pulsini o‘lchang
- Ayolni chap yonboshiga yotqizing
- Jarohatlanishdan saqlang, ammo kuch bilan ushlamang
- Katta kalibrli igna bilan v/ichiga infuziyani boshlang
- 1 daqiqada 4l tezlikda kislorod bering
- Ayolni nazoratsiz qoldirmang.
A s o s i y d a v o l a sh.
Agar DAQB 110 mm. sim. ust.dan yuqoriligicha qolsa :
- Antigipertenziv preparatlar va DAQBni 100-90 mm.sim.ust.da ushlab turish
(o‘lchash uchun 4 soat kutish kerak emas, kerak bo‘lsa o‘lchaymiz)
- Tomir ichiga suyukliklar infuziyasi boshlash (fiziologik eritma, 5% glyukoza, 8
soat ichida - 1 litr)
- Kiritilgan va chiqarilgan suyuqlikni nazorat qilish (qovuqni kateterizatsiya)
- Agar siydik 30 ml.-soatdan kam bo‘lsa:
• Magneziya sulfatni tomirga yuborishni to‘xtashish va 8 soatni ichida fiziologik
eritma 1 litr qo‘yish
• O’pka shishi bo‘lish extimolini kuzatish
• Xar soat reflekslar va homila xolati nazorat qilish
• O’pkaning pastki qismlarining auskultatsiyasi va xirillashlar paydo bo‘lsa –
furosemid 40 mg. t/i
• Qonning ivishi karovotdagi test: agar 7 minutdan ortiq laxtak xosil bo‘lmasa –
koagulopatiya
Og‘ir preeklampsiya tug‘ruq simptomlar paydo bo‘lganda keyin 24 soat ichida
sodir bo‘lishi kerak.
Eklampsiyada tug‘ruq tutqanoqlar paydo bo‘lganda keyin 12 soat ichida sodir
bo‘lishi kerak.
11
- Agar vaginal tug‘ruq kutilmayotgan bo‘lsa ko‘rsatilgan vaqt ichida kesarcha
kesish (eklampsiya).
- Agar bolani yurak urishi 1 minutda 100dan kam va 180dan yuqori bo‘lsa
kesarcha kesish.
- Preeklampsiya va eklampsiyali ayollarda maxalliy anesteziya va ketaminni
qo‘llamang.
Eklampsiyani birlamchi baxolash va olib borish
- Yordamga chaqiring va xodimlarni uyushtiring
- Nafas olishni va es-xushini tezkor baxolang
- Nafas yo‘llarini o‘tkazuvchanligini tekshiring, AQB va pulsni o‘lchang
- Chap yonboshga yotqizing
- Jaroxatlardan ximoya qiling, ammo kuch bilan qarshilik ko‘rsatmang
- Katta o‘lchamdagi igna bilan suyukliqlar infuziyasini boshlang
- 1 minutda 4 litr tezlik bilan kislorod bering
- Ayolni qarovsiz qoldirmang
Og‘ir preeklampsiya va eklampsiyani davolash
Magniy sulfatni qo‘llash:
-
Eklampsiyada
-
Og‘ir preeklampsiyada
-
Og‘ir preeklampsiya sababli shoshilinch tug‘ruq sodir bo‘lgan ayollarda
Tug‘ruqni xal qilish xaqida qaror qabul qilingandan so‘ng magniy sulfatni kiritishni
boshlang.
Tug‘ruqdan so‘ng yoki so‘nggi tutqanoqdan so‘ng 24 soat ichida davolashni davom
ettiring.
Magniya sulfat - Yuklama doza:
-
5 minut ichida vena ichiga 15 ml. 25% magniya sulfat (3shpritsda) yuboriladi va
ayolga vena ichiga magniya sulfat yuborilayotganda issiklik xisini sezishini
ogoxlantiriladi.
-
So‘ng xar bir dumbaga mushak orasiga 20 ml. 25% magniya sulfatni novokain
bilan birga yuboriladi
12
-
Agar tutqanoqlar qaytarilgan bo‘lsa 15 min.dan keyin 8 ml.t/i 5 min. ichiga
yuboriladi
Ushlab turuvchi doza
-
10ml. dan m/o xar 4 soat
-
Tug‘ruqdan keyin yoki oxirgi tutqanoqdan keyin 24 soat ichida magniy sulfatni
davom ettirish
Xar bir qayta yuborishdan oldin ishonch xosil qiling:
•
nafas olish soni 16dan kam bo‘lmasligi kerak
•
tizza reflekslari borligiga
•
oxirgi 4 soat ichida diurezni 30 ml/soatdan kam bo‘lmasligiga
Magniy sulfatni kiritishni kechiktiring yoki qilmang, agar:
•
nafas olish soni 16dan kam bo‘lsa
•
tizza reflekslari kuzatilmasa
•
so‘nggi 4 sat ichida diurez 30 ml/soat kam bo‘lsa
Antidotni qo‘llang
Kalsiy glyuqonat t/o 10% sekinlik bilan nafasi tiklanguncha yuboring va kerak bo‘lsa
USVni qo‘llang
Magniy sulfat tug‘ruq natijasiga xech qanday ta’sir ko‘rsatmaydi.
Tutkanoqqa qarshi preparatlar
Magniya sulfat, diazepam, fenitoin.
Diazepam (valium, dormikum, sibazon, seduksen, relanium) sxemasi:
- faqat magniya sulfat yo‘q bo‘lgan paytda .
To‘ldiruvchi doza:
* 10 mg (2 ml) diazepam t/o 2 min. ichida
* agar tutkanoqlar qaytarilgan bo‘lsa to‘ldiruvchi dozani takrorlang.
Ushlab turuvchi doza:
- sedatatsiya xolatini ushlab turish uchun 40 mg diazepamni 500 ml. fiz. eritmada t/o
tomchilab, ammo ayol xushida bo‘lishi kerak.
- Agar doza 1 soatda ichida 30 mg.dan oshsa nafasning sustlashishi kuzatilishi
mumkin:
13
• USV
• 24 soat ichida 100mg.dan ko‘p diazepam qo‘llamaslik
- to‘g‘ri ichak orqali yuborish: agar t/o iloji bo‘lmasa 20 mg. 10ml.li shpritsda per
rectum, 10 minut ichida shpritsni to‘g‘ri ichakda qoldiramiz. Agar tutqanoqlar
qaytarilsa – yana qo‘shimcha soatiga 10 mg.dan.
Antigipertenziv vositalar: DAQB 110 mm. sim. ust.dan yuqori bo‘lsa
- gidralazin (apressin)
- labetalol (atenolol) 10 mg t/o
- nifedipin (korinfar, adalat) 5 mg til ostiga, 10 min.dan keyin yana 5 mg til ostiga
Prinsiplar:
- agar DAQB 110 mm.sim.ust.dan yuqori bo‘lsa antigipertenziv vositalarni boshlang
- DAQBni 90-100 mm. sim. ust.da miyaga qon quyilishini oldini olish maqsadida
ushlab turing.
Tug‘ruqdan keyin reabilitatsiya
- ayollar maslaxat xonasida boshqa turdagi mutaxassislar bilan birga
homiladorlikdan tashqari sog‘lomlashtirish va keyingi homiladorlikni
rejalashtirishtirish maqsadida dispanser kuzatuv
- qarshi ko‘rsatmalarni xisobga olgan xolda kontratsepsiya usullarini tanlash.
4.2 Tahliliy qism.
MAUni ko‘llab vaziyatli masalalarni tahlil qilishni 1 kuni
( o‘kituvchi uchun tarqatma material)
I. Pedagogik annotatsiya
O’quv fani: «Akusherlik va ginekologiya»
Mavzu: Xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv xolatlar (surunkali gipertenziya.
xomiladorlik bilan indutsirlangan gipertenziya, Og‘ir preeklampsiya, eklampsiya)
Tashxislash. Olib borish taktikasi.
14
Maqsad: Xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv xolatlarni baholash va tahlil
qilish xususiyatini rivojlantirish. Isbotlangan tibbiyot ma’lumotlarini qo‘llagan holda
birlamchi bo‘g‘in darajasida bemorlarni olib borish, tashxislash, asoratlar bulganda
xomiladorlarni olib borish, shoshilinch yordam ko‘rsatish va bemorlarni ratsional
transportirovka qilish taktikasini to‘g‘ri tanlash ko‘nikmalarini yaratish. Tug‘ruqdan
keyingi ayollar reabilitatsiyasi, dispanser xisobiga olish, reproduktiv salomatlikni
saqlash va kontratsepsiya usullarini o‘rgatish.
Rejalashtirilgan o‘quv natijalari – ish natijasida talabalar quyidagi ko‘nikmalarga
ega bo‘lishadi:
✓ Isbotlangan tibbiyot saytlarida ma’lumotlarni to‘g‘ri izlash va tanlash
✓ PICO abbreviaturasini qo‘llab, savollar tuzish
✓ Xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv xolatlar bilan kelganda muammoli
holatni baholash va tahlil qilish
✓ Tashxis qo‘yish uchun muammoli holatni hal qilish algoritmini ishlab chiqish.
✓ ShVP va QVP sharoitida olib borish taktikasi bo‘yicha to‘g‘ri qaror qabul qilish
va tanlash
✓ Asoratlar bulganda xomiladorlarni olib borish, shoshilinch yordam ko‘rsatish
✓ Malakali poststatsionar reabilitatsiya o‘tkazishni bilish.
Muvaffaqiyatli qaror uchun talaba bilishi lozim:
• Xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv xolatlar tasnifi;
• Surunkali
arterial,
xomiladorlik
bilan
indutsirlangan
gipertenziyada,
preeklampsiya va eklampsiya bilan xomiladorlikni olib borish;
•
Og‘ir preeklampsiya va eklampsiya xolatlarida shoshilinch yordam ko‘rsatishni
bosqichlarini;
•
QVP va MRK miqyosida tekshirish rejasini tuzish va asoslab berish, tashxislash
usullarini sanab berish
•
Isbotlangan tibbiyot asosida ma’lumotlarni to‘g‘ri izlash
•
Keyingi kuzatuv shartligi darajasini aniqlash (medikamentoz va
nomedikamentoz davo)
• Tug‘ruqdan keyin reabilitatsiya asoslari o‘tkazish.
UASh bajara olishi lozim:
15
• Gipertenziv o‘zgarish kuzatilayotgan ayol xolatini baxolash va olib borish
taktikasini aniklash;
• Xomila bachadon ichi xolatini baxolash (BTB aniklash va xomila yurak
urishini eshitish UTT, KTG, doplerometriya);
• Gipertenziv o‘zgarish kuzatilayotgan xomilador ayollarga ambulator va uy
sharoitida nazoratni ta’minlash;
• Tug‘ruqdan keyingi davrida kontratsepsiya vositalari bo‘yicha maslaxatlash
o‘tqazish
Ushbu muammo birlamchi bo‘g‘in sharoitida real holatni aks etadi
Ma’lumot manbalari:
1. Effektivnaya perinatalnaya pomoщ i uxod. Rekomendatsii VOZ/YuNISYeF, 2013
2. Okazaniye pomoщi pri oslojnennom techenii beremennosti i rodov. VOZ, 2013.
3. Neotlojnaya pomoщ v akusherskoy praktike. Standartы VOZ, 2013.
Internet: www.medi.ru, www.medlinks.ru, www.obgyn.net. PubMed , Cochrane
Library
MedMir.com – proyekt amerikanskoy nekommercheskoy organizatsii International
Medical Information Technologies (Obzor mirovыx meditsinskix jurnalov na
russkom yazыke)
http://www.medmir.com
Mejregionalnoye obщestvo spetsialistov DM (OSDM) http://www.osdm.org
Zdorove Yevrazii (Infoset) http://www.eurasiahealth.org/rus
Moskovskoye otdeleniye OSDM http://osdm.msk.ru
Mejdunarodnыy jurnal meditsinskoy praktiki
http://www.mediasphera.ru/journals/practik
Meditsinskaya biblioteka servera Medlinks.ru http://www.medlinks.ru/topics.php
II. Vaziyat
Mutaxassislik, qo‘llanilish sohasi: UASh, terapiya, akusherlik–ginekologiya,
jarrohlik
16
Mavzu: Xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv xolatlar (surunkali gipertenziya.
xomiladorlik bilan indutsirlangan gipertenziya, Og‘ir preeklampsiya, eklampsiya)
Tashxislash. Olib borish taktikasi.
Muammo: ShVP va QVP sharoitida xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv
xolatlarni olib borish taktikasi tanlash, shoshilinch yordam ko‘rsatish bosqichlarini va
gospitalizatsiya qilish muhimligini aniqlash.
Klinik holatning qisqacha izohi:
27 yoshli F. ismli xomilador KVP ga bosh og‘rig‘i, epigastriy soxasida og‘riq
bo‘lishiga, kechadan beri ikki marta qusishga shikoyat qilib keldi. So‘ngi bir hafta
davomida butun tanasida shishilar paydo bo‘lgan va arterial qon bosimi 140/90 mm
sim.ustgacha ko‘tarilgan. Davolanmagan. Zararli odatlari yo‘k. Uy bekasi.
Akusherlik anamnezi: Xomiladorligi uchinchisi, 36-37 xafta. 2 tug‘ruq asoratsiz
kechgan.
Ob’ektiv: ko‘rik vaqtida umumiy axvoli Og‘ir, yuzi qizargan, butun tanasida
shishlar bor. AQB 160/110; 170/110 mm sim.ust., pulsi 92 zarba bir daqiqada,
taranglashgan.
Akusherlik ko‘rigi: Bachadoni normotonusda, bachadon tubi xanjarsimon usiqdan
2 ko‘ndalang barmoq pastda, I pozitsiya, oldingi ko‘rinish, boshi bilan oldinda
kelgan, BTB-33sm, QA-86sm, xomilaning yurak urishi kindikdan pastda va chapda
eshitiladi 140 zarba bir daqiqada, bo‘g‘ik, ritmik.
Maqsad – birlamchi bo‘g‘in sharoitida xomiladorlikda va Tug‘ruqda gipertenziv
o‘zgariщlar bilan kelgan bemorni olib borish taktikasini aniqlash
Vazifalar:
• Surunkali arterial, xomiladorlik bilan indutsirlangan gipertenziyada, preeklampsiya
va eklampsiya bilan xomiladorlikni tashxislashni va olib borishni o‘rgatish;
• QVP va MRK miqyosida tekshirish rejasini tuzish va asoslab berish, tashxislash
usullarini o‘rgatish
• Og‘ir preeklampsiya va eklampsiya xolatlarida shoshilinch yordam ko‘rsatishni
bosqichlarini ko‘rsatish;
• Keyingi kuzatuv shartligi darajasini aniqlash (medikamentoz va nomedikamentoz
davo)
17
• Tug‘ruqdan keyin reabilitatsiya asoslari o‘tkazish.
Trigger savollar:
• Xomiladorlikda, tug‘ruqda va tug‘ruqdan keyingi davrdagi gipertenziv
buzilishlar tasnifi;
• QVP va MRK miqyosida tekshirish rejasini tuzish va asoslab berish,
tashxislash usullari
• Xomiladorlikda arterial gipertenziya me’zonlariga nimalar kiradi;
• Xomiladorlik bilan indutsirlangan gipertenziya rivojlanishiga olib keluvchi
«xavf» omillariga nimalar kiradi;
• Og‘ir preeklampsiyada qaysi a’zolarda o‘zgarishlar kuzatiladi;
• Og‘ir preeklampsiyada xomila tomonidan kuzatiladigan o‘zgarishlar;
• Tutqanoqqa qarshi davo vositalari;
• Xomiladorlikni gipertenziv buzilishlar bilan o‘tkazgan ayollarda tug‘ruqdan
keyingi davrda reabilitatsiya choralarini o‘tkazish.
Kursning boshqa bo‘limlari bilan aloqasi:
• Anatomiya va fiziologiya
• Umumiy jarrohlik
• Terapiya
• Akusherlik va ginekologiya
• Shoshilinch holatlar
III. Vaziyatni hal qilish variantlari
O’qituvchi uchun holatni umulashtirish: 27 yoshli F. ismli xomilador QVP ga
bosh og‘rig‘i, epigastriy soxasida bo‘lishika, kechadan beri ikki marta qusishga
shikoyat qilib keldi. So‘ngi bir xafta davomida butun tanasida shishlar paydo bo‘lgan
va arterial qon bosimi 140/90 mm sim.ustgacha ko‘tarilgan. Davolanmagan. Zararli
odatlari yuk. Uy bekasi.
Akusherlik anamnezi: Xomiladorligi uchinchisi, 36-37 xafta. 2 tug‘ruq asoratsiz
kechgan.
18
Ob’ektiv: ko‘rik vaqtida umumiy axvoli Og‘ir, yuzi qizargan, butun tanasida
shishlar bor. AQB 160/110; 170/110 mm sim.ust., pulsi 92 zarba bir daqiqada,
taranglashgan.
Akusherlik ko‘rigi: Bachadoni normotonusda, bachadon tubi xanjarsimon o‘sikdan
2 ko‘ndalang barmok pastda, I pozitsiya, oldingi ko‘rinish, boshi bilan oldinda
kelgan, BTB-33sm, QA-86sm, xomilaning yurak urishi kindikdan pastda va chapda
eshitiladi 140 zarba bir daqiqada, bo‘g‘ik, ritmik.
Qo‘shimcha ma’lumotlar:
Yo‘ldosh tibbiy/jarrohlik anamnezi:
• Boshidan o‘tkazgan kasalliklari – tez-tez shamollab turishi (piyelonefritni
aniqlash);
• 7 yoshida gepatit bilan kasallangan;
• Hayzi 13 yoshdan, jinsiy hayoti 20 yoshdan, 1 turmushi.
• Dukkakli o‘simliklarga allergiyasi bor.
• Oilaviy/ijtimoiy anamnezi: turmushga chiqqan, ikkita bolasi bor, uy bekasi,
chekmaydi va spirtli ichimliklar ichmaydi.
Epid.anamnezi
• Infeksion kasalliklar bilan muloqotda bo‘lmagan
• Qon vositalari qabul qilmagan
• In’eksion davo olmagan
• Ginekolog va stomatolog ko‘rigida bo‘lmagan
Akusherlik anamnez: Xomiladorligi uchinchisi, 36-37 xafta. 2 tug‘ruq asoratsiz
kechgan.
Ob’ektiv: ko‘rik vaqtida umumiy axvoli og‘ir
yuzi qizargan, butun tanasida shishlar bor.
AQB 160/110; 170/110 mm sim.ust., pulsi 92 zarba bir daqiqada, taranglashgan.
Akusherlik kurigi: Bachadoni normotonusda, bachadon tubi xanjarsimon o‘sikdan
2 ko‘ndalang barmoq pastda, I pozitsiya, oldingi ko‘rinish, boshi bilan oldinda
kelgan, BTB-33sm, QA-86sm, xomilaning yurak urishi kindikdan pastda va chapda
eshitiladi 140 zarba bir daqiqada, bo‘g‘ik, ritmik.
19
Umumiy
qon
taxlili:
Gemoglobin
–
84
g/l;
Eritrotsit
–2.6-4x10*12/l;
Leykotsit – 4,0x10*9/l; tayokcha yadroli – 1%; - segmentoyadroli – 58%;-
eozinofillar – 2%;- bazofillar – ( - ); -monotsitlar – 4%; EChT–7 mm/soat
Umumiy peshob taxlili: Mikdori – 150 ml; Rangi – och sarik; Nisbiy zichligi –
1015
Tinkligi – tinik; Reaksiyasi – kislotali; Oksil – 1,127; O’t pigmentlari – manfiy;
Epiteliy – ko‘rish maydonida 2-3ta; Leykotsitlar – ko‘rish maydonida 5-6 ta.
№
Tekshiruv
Norma
Natija
1
Protrombin indeksi
70-100 %
89 %
2
Fibrinogen
200 – 400 mg %
524 mg %
3
Etanol testi
Manfiy
manfiy
4
Trombotest
V st
V st
5
Gematokrit soni
38-42%
40%
Kuz tubi:
Arteriya va arteriolalar toraygan, devorlari biroz kalinlashgan; venalar arteriiolalar
xisobiga bosilgan, venalar egilgan va kengaygan (talaba bosqichini aniqlaydi).
Gipertonik angiopatiyaning ikkinchi bosqichiga xos.
Bachadonni UTT: Exogrammada 1 xomila, boshi bachadon tubida, BPR – 89 mm,
yo‘ldosh bachadon tubida joylashgan, 3 darajali yetilgan, qalinligi 40 mm, shishgan.
Xomilaoldi suvi yetarli mikdorda. Xulosa: fetoplatsentar yetishmovchilikka xos
belgilar.
Tashxis: Asosiy: Xomiladorlik III, 36-37 xafta. Og‘ir preeklampsiya. Asoratlari:
Surunkali DVS-sindrom.
Tashxislash (ginekologik patologiyani yo‘qligini aniqlash uchun)
1. 27 yoshli F ismli xomilador ayol kechadan beri bosh og‘rishi, epigastriy soxasida
bo‘lishi va ikki marta qusishga shikoyat qilib keldi.
20
•
P – 27 yoshli F ismli xomilador ayol kechadan beri bosh og‘rishi, epigastriy
soxasida bo‘lishi va ikki marta qusishga shikoyat qiladi
•
I – shikoyatlari, anamnez morbi (qachon, gestatsiya muddati)
•
C – proteinuriyaga peshob topshirish, sistolik yoki diastolik AQBni o‘lchash
•
O – XIG, SAG, Og‘ir preeklampsiya, eklampsiya
Shunday qilib, PICO bo‘yicha savollar shakllandi:
Gipertenziv xolatlarda tashxis qo‘yish uchun qanday tashxislash usullari (shikoyati,
anamnez morbi, proteinuriyaga peshob topshirish, sistolik yoki diastolik AQBni
o‘lchash) qo‘llaniladi?
2. Og‘ir preeklampsiya xolatlarida tashxis qo‘yish uchun qanday tashxislash usullari
qo‘llaniladi?
⚫ P – 27 yoshli F ismli xomilador ayol qon bosimi 140/90 mm rt.st.ga
ko‘tarilishiga shikoyat qiladi?
⚫ I – shikoyatlari (bosh og‘rishi, epigastriy soxasida bo‘lishi, ikki marta qusish),
AQB
⚫ C – proteinuriyaga peshob topshirish
⚫ O – Og‘ir preeklampsiya.
Savol PICO: QVP, ShVP sharoitida tashxis ko‘yish uchun qanday tekshirish usullari
ko‘llaniladi?
3. 27 yoshli F ismli xomilador ayol kechadan beri bosh og‘rishi, epigastriy soxasida
bo‘lishi va ikki marta qusishga shikoyat qilib keldi. AQB 160/110; 170/110 mm
sim.ust., pulsi 92 ta zarba/daqiqada, taranglashgan.
⚫
P – 27 yoshli F ismli xomilador ayol kechadan beri bosh og‘rishi, epigastriy
soxasida bo‘lishi va ikki marta qusishga shikoyat qilib keldi. AKB 160/110; 170/110
mm sim.ust., pulsi 92 ta zarba/daqiqada, taranglashgan.
⚫ I – shoshilinch yordam
⚫ C – kuzatuv
⚫ O – oqibat
21
Savol PICO: 27 yoshli F ismli xomilador ayol kechadan beri bosh og‘rishi,
epigastriy soxasida bo‘lishi va ikki marta qusishga shikoyat qilib keldi. AQB
160/110; 170/110 mm sim.ust., pulsi 92 ta zarba/daqiqada, taranglashgan bemorda
qanday taktikada oqibati yaxshi bo‘ladi?
4. Xomilador III, 36-37 xafta. Og‘ir preeklampsiya. Surunkali DVS-sindrom.
Shoshilinch yordamda bemorning xolati?
⚫
P – Xomilador III, 36-37 xafta. Og‘ir preeklampsiya. Chap yoniga yotqizish
lozim
⚫
I – Chap yoniga
⚫ C – O’ng yoniga
⚫ O – Oqibat
Shoshilinch yordamda Og‘ir preeklampsiya bilan bemorning xolati kanday bo‘ladi?
5. Xomilador III, 36-37 xafta. Og‘ir preeklampsiya. Shoshilinch medikamentoz
yordam?
⚫
P – Xomilador III, 36-37 xafta. Og‘ir preeklampsiya.
⚫
I – magnesia sulfatis 25%
⚫ C – nifedipin, korinfar
⚫ O – oqibati.
Tashxis: Asosiy: Xomiladorlik III, 36-37 xafta. Og‘ir preeklampsiya. Asoratlari:
Surunkali DVS-sindrom.
Isbotlangan tibbiyot saytida izlanishlar natijalari:
1. PubMed - indexed for MEDLINE The effects of exposure to particulate matter
and neighbourhood deprivation on gestational hypertension.
Vinikoor-Imler LC, Gray SC, Edwards SE, Miranda ML.
Elucidation of some of the mechanisms responsible for blood pressure elevation
in pregnancy has permitted therapy to be based on more rational principles. The
decreased arterial reactivity encountered in normotensive pregnancy is most likely
mediated by prostaglandins; preventive therapy using low dose aspirin is an option to
22
prevent development of proteinuria in pre-existing hypertension and provide
prophylaxis against pregnancy-induced hypertension. 2. Antihypertensive therapy
utilizing sympathetic inhibition with either methyldopa or alpha- and beta-
adrenoceptor blockade yields the most promising results. Vasodilation with
hydralazine, calcium entry blockers (nifedipine), intravenous labetalol or diazoxide is
primarily used in severely hypertensive patients. The use of orally administered
nifedipine in severely hypertensive women is associated with encouraging results. 3.
It is clear that women with blood pressure levels greater than 170/110 mm Hg need
antihypertensive therapy for maternal safety; it remains to be proven to what extent
foetal growth and welfare can be improved in women with diastolic pressure levels
85-110 mm Hg when adrenoceptor blocking agents are used for blood pressure
control. Initial studies are suggestive of improved foetal growth, prevention of
proteinuria and the respiratory distress syndrome but more long-term controlled
studies are required. 4. In a recent study, at our institution, of foetal growth during
long term antihypertensive therapy, treatment with pindolol yielded better foetal
growth than therapy with atenolol. It is as yet unclear whether the ISA or beta 2-
mediated vasodilation associated with pindolol was responsible for the improved
foetal growth. Further
controlled studies are
indicated in hypertension
in pregnancy to confirm the suggested benefits of beta-adrenoceptor blocker therapy.
Dalneysheye qontroliruyemoye issledovaniye ukazalo, chto pri gipertenzii vo vremya
beremennosti dlya podtverjdeniya predpologayemыx preimuщestvennыm vыborom
yavlyutsya beta-adrenoblokatorы.
2 Screening at 11-13+6 weeks' gestation.
Sonek JD, Nicolaides KH, Janku
Department of Maternal Fetal Medicine, Wright State University, Dayton, Ohio,
USA. jdsonek@mvh.org
Ultrasound examination of the conceptus and the uterine blood supply between 11
and 13 weeks' gestation provides important information about the state of
the pregnancy at that point in time and about its future progress. Nuchal translucency
measurement in conjunction with maternal serum markers (free-beta-human
chorionic gonadotropin andpregnancy-associated plasma protein-A), has been shown
23
to be a highly effective method for screening for aneuploidy. This is further improved
by the addition of other more recently discovered first trimester ultrasound markers
resulting in detection rates that exceed 90% with a false positive rate of 2.5%. Many
fetal structural anomalies can be detected at this gestational age. Recently described
first trimester evaluation of the posterior brain (intracranial translucency (IT))
provides an effective screening tool for the presence of open neural tube defects.
Doppler measurement of the pulsatility index in the uterinearteries in conjunction
with maternal history and examination as well as maternal serum biochemistries
helps to accurately establish the risk of developing preeclampsia.
Doplerometricheskiye izmeneniya pulsatsii indeksa v matochnoy arterii v sochetanii s
materinskim anamnezom i issledovaniya, a takje issledovaniya materinskoy
sыvorotki pomogayut tochno ustanovit risk razvitiya preeklampsii.
4.3. Amaliy qism.
Amaliy ko‘nikmalar ruyxati:
1. Eklampsiyada shoshilinch yordam;
2. Homiladorlik va tug‘ruq muddatini aniqlash.
(ishchi dastur oxiridagi Amaliy ko‘nikmalar bo‘limiga qarang)
8. Adabiyotlar:
1. Effektivnaya perinatalnaya pomoщ i uxod. Rekomendatsii VOZ/YuNISYeF, 2013
2. Okazaniye pomoщi pri oslojnennom techenii beremennosti i rodov. VOZ, 2013.
3. Osnovnaya dorodovaya perinatalnaya i postnatalnaya pomoщ. VOZ, 2013
4. Okazaniye pomoщi pri oslojnennom techenii beremennosti i rodov. VOZ, 2013.
5. Neotlojnaya pomoщ v akusherskoy praktike. VOZ, 2013.
6. «Akusherstvo» - Aylamazyan E.K., Sankt-Peterburg, 2001
24
Internet: www.medi.ru, www.medlinks.ru, www.obgyn.net. PubMed , Cochrane
Library
Russkoyazыchnыe istochniki
MedMir.com – proyekt amerikanskoy nekommercheskoy organizatsii International
Medical Information Technologies (Obzor mirovыx meditsinskix jurnalov na
russkom yazыke) http://www.medmir.com
Mejregionalnoye obщestvo spetsialistov DM (OSDM) http://www.osdm.org
Zdorove Yevrazii (Infoset) http://www.eurasiahealth.org/rus
Mejdunarodnыy
jurnal
meditsinskoy
praktiki
http://www.mediasphera.ru/journals/practik
Meditsinskaya biblioteka servera Medlinks.ru http://www.medlinks.ru/topics.php
