1
Homiladorlik va tugʻruq davrida gipertenziv buzilishlar. (Surunkali
gipertenziya, gestatsion gipertenziya). Tashxislash. Differentsial diagnostika.
UASH taktikasi.
1 Nazariy qism.
Tasnifi:
I. Surunkali arterial gipertenziya (20 xaftagacha bulgan)
II. xomiladorlik gestatsion gipertenziyasi yengil va ogir darajasi.
1. engil preeklampsiya
2. ogir preeklampsiya
3. eklampsiya
III.
Surunkali arterial gipertenziya preeklampsiya yoki eklampsiya bilan kushilib
kelishi.
Diastolik AKB xomiladorlik va tugrukni olib borish uchun indikator xisoblanadi.
• Diastolik AKB perifirik karshilikni kursatadi va ayelni emoional xolatiga boglik
xolda uzgarmaydi.
• Agar DAKB 4 soatlik interval bilan 2 marta ulchanganda 90 mm.sim.ust. va
undan yukori bulsa, bu gipertenziya xisoblanadi.
• Agar gipertenziya 20 xaftadan sung, tugruk paytida yeki tugrukdan keyin 48 soat
davomida rivojlansa bu XIG xisoblanadi.
• Agar DAKB 20 xaftagacha 90-100 mm.sim.ust. bulsa, proteinuriya 2 gacha (1g/l)
bulsa, bunda surunkali gipertenziyayengil preeklampsiya bilan kushilib kelgan
buladi.
Surunkali arterial gipertenziya (SAG)
2
SAG to‘grisida gapirilganda shuni aytish kerakki, diagnoz risolaga ko‘ra
xomiladorlikdan tashќari vaќtda ќo‘yilishi lozim.
• Aksariyat xollarda SAG:
- birlamchi (90-95%) yoki essensial
- ќolgan xollarda ikkilamchi yoki simptomatik arterial gipertenziya xisoblanadi.
• Agar SAG va XIG o‘rtasida farќ ќiluvchi ma’lumotlar yetarli bo‘lmasa
ќuyidagilarga asoslanish mumkin:
- Gipertenziya xomiladorlikning 20 xaftasigacha yuzaga keladi
- Davo o‘tkazilmagan taќdirda gipertenziya tugruќdan keyin 6 ћaftagacha cho‘zilishi
mumkin
-
Xar bir xomiladorlikda ќaytalanuvchi gipertenziya SAG deb ќabul ќilinishi lozim
SAG bulgan xomiladorlar UASh tomonidan ambulator sharoitda olib boriladi:
• Kushimcha dam tvfsya kiling
• KB pasayishi buyrak va yuldosh perfuziyasini kiskarishiga olib keladi. Shu sababli
KBni xomiladorlikdan oldingi kursatkichlaridan pasaytirmastlik kerak.
• Ayol antigipotenziv vositalarni xomiladorlikdan oldin kullayotgan bulsa, davom
ettirilsin!
• Agar DKB 110 mm.sm.ust. va yukori, SKB 160 va yukori bulsa antigipertenziv
vositalarni boshlang
• Agar oksil kuzatilsa, preeklampsiyani kushilib kelishi bulib, preeklampsiyaning
darajasiga karab olib boriladi.
• Xomila usishi va xolati nazorat kilinadi
• Agar asoratlar kuzatilmasa – tugruk uz muddatida
• Agar xomila yurak urishi 1 dakikada <100 yoki >180 zarb bulsa – xomilada
disstres!
• Agar ogir XROKS kuzatisa muddatdan oldin tugdirib olinadi.
• Xomiladorlikning kech muddatlarida UTTda xomiladorlik muddati anik
kursatmaydi!
I. Xomiladorlik gestatsion gipertenziyasi.
3
XIG deb arterial ќon bosimining xomiladorlikning 20 – xaftasidan keyin, tuѓruќ
vaќtida va/yoki tugruќdan keyin 48 soat ichida ko‘tarilishiga aytiladi. Arterial ќon
bosimining xomiladorlik davrida ko‘tarilishi xomilador ќon tomir o‘zanlarining xar
xil soxalarida (Xayot uchun zarur a’zolar) ќon bilan to‘lishishning bir xilda
emasligiga moslashish reaksiyasi xisoblanadi.
Xomiladorlig davridagi gipertenziyaning mezonlari:
- Yengil darajadagi gestatsion gipertenziya DAD 90 - 105 mm rt. st. - 20 xaf
keyin.
Ogir darajadagi gestatsionn gipertenziya
• DAD 110 mm.rt.st va undan yukori
• SAD 160 mm.rt.st. va undan yukori
• Otsutsviye proteinurii ili belok v sutochnoy moche nije 0,3 g/l
- Agar 4 soatlik interval bilan 2 marta ulchanganda u oshsa, xaќiќiy arterial
bosimning ko‘tarilishi xisoblanadi.
Moyillik omillari:
1.Kon tomirlar ichi xajmining yetarli darajada oshmaganligini ko‘rsatuvchi
belgilar (Gipovolemiya)
2.Xomiladorlikning ikkinchi trimestrida diastolik arterial bosimning fiziologik
kamayishining yo‘ќligi;
3.Sistolik arterial bosimning boshlanѓich ќon bosimiga ko‘ra 30 mm smb. Ust.ga
ko‘tarilishi,biroќ 140 mm.smb. ust.dan oshmasligi;
4.Diastolik ќon bosimining boshlanѓich ќon bosimidan 15 mm.smb. ust.ga
ko‘tarilishi, biroќ 90 mm.smb. ust.dan oshmasligi.
5.Xomilaning ona ќornida rivojlanishdan orќada ќolishi.
II.A. Proteinuriyasiz arterial gipertenziya – xomiladorlik gipertenziyasi (gestatsion
gipertenziya)
Patofiziologiyasi.
Arterial bosimning ortishi birinchi bor xomiladorlikning ikkinchi yarmida
kuzatiladi va ќon tomirlar periferik ќarshiligiga javob reaksiyasi xisoblanadi. Bu
reaksiya - xomiladorning xam, xomilaning xam xayot uchun zarur a’zolari (miya,
jigar, buyrak va boshќa)ga ќon borishi uchun moslashish reaksiyasi xisoblanadi.
4
Shunisi ќiziќki, antigipertenziv preparatlar bilan ќon bosimining pasaytirilishi
yuќorida aytilgan a’zolarning ќon bilan ta’minlanishini buzilishiga, va shuning bilan
bir ќatorda xomila axvolining yomonlashuviga olib keladi.
Xomiladorlar gestatsion gipertenziyasi bo‘lgan ayollarni boshќarish.
Xomiladorlar gestatsion gipertenziyasi bulganda UASh anamnez tuplashi,
shikoyatlarini eshitib miya ќon aylanish buzilish belgilari bor yoki yo‘ќligini
aniќlashi, siydikda proteinuriya mavjudligini bilish uchun labortoriyaga yullanma
berishi lozim.
UASh xomilador bilan suxbat utkazib, AЌBni xech bo‘lmaganda xaftasiga 2
marotaba o‘lchash muximligini, ko‘ngil aynashi, bosh ogrigi, epigastriy soxasida
ogriќ, nafas olish ogirlashishi, burun bitishi, ko‘rish faoliyatining buzilishi yoki
siydik ajralishi kamayishi belgilari paydo bo‘lishi bilan zudlik bilan vrachga murojat
kilishini va AЌBini ulchash lozimligini tushuntiradi.
UASh taktikasi – xomiladorni kuzatish va uning xolati to‘grisida ogoxlantirish. Agar
DAЌB 110 mm.rt.st.dan ortsa, xomiladorga antigipertenziv vositalar buyurish:
-gidralazin (apressin);
-dopegit ;
-nifedipin (korinfar, adolat) 5 mg til ostiga, 10 min.dan keyin yana 5 mg til ostiga
va so‘ng yuќori gipertenziya sababini aniќlash uchun statsionarga yuborish.
Profilaktikasi:
1.
Qabul qilinadigan oziq-ovqatlar kalorajini, suyuqlik yoki tuzni cheklash
xomiladorlar gestatsion gipertenziyasi rivojlanishini oldini olaolmaydi, balki xomila
uchun zararli bo‘lishi xam mumkin.
2.
Xomiladorlar gestatsion gipertenziyasining oldini olishda aspirina, kalsiy va
boshqa qator preparatlarning ijobiy ta’siri qayd qilinmagan
3.
Xatar omillari bo‘lgan ayollarni ajratish va ularga o‘z vaqtida yordamni tashkil
qilish Xomiladorlar gestatsion gipertenziyasini davolashda va tutqanoqning oldini
olishda xal qiluvchi axamiyatga ega. Bunday ayollarni muntazam kuzatish va o‘z
shifokorlariga yana qaytadan qachon murojaat qilishlari to‘ѓrisida aniq ko‘rsatmalar
berish lozim. Oila a’zolarining o‘qitilishi xomiladorlar gestatsion gipertenziyasi avj
5
olish belgilarini o‘z vaќtida aniqlashda axamiyatga ega bo‘lib qolmay, balki ayolni
gospitalizatsiya qilganda yoki ish tartibi o‘zgartirilganda ijtimoiy qo‘llab –
quvvatlash uchun xam muxim axamiyatga ega.
KVP/ShVPda o‘tkaziladigan tadbirlar:
1. Arterial bosim, peshob (proteinuriyaga) va xomilaning axvolini xaftasiga bir
marta tekshiring;
2. agar arterial bosim ko‘tarilsa uni yengil preeklampsiya xolatidagi kabi
boshqaring (quyida keltirilgan);
3. Xomila ning rivojlanishdan orqada qolishi oѓir belgilari paydo bo‘lsa yoki
xomilaning axvoli yomonlashsa kerakli yordamni ko‘rsatish uchun yoki balki, zudlik
bilan tuѓdirish uchun statsionarga yuboring;
4. Ayolni va oila a’zolarini preeklampsiya va eklampsiyaning xavfli belgilaridan
ogox ќiling;
5. Agar barcha kuzatuv natijalari turѓun bo‘lsa, normal va tabiiy tuѓruq o‘tkazishga
ruxsat bering;
III.V. Surunkali arterial gipertenziya preeklampsiya yoki eklampsiya bilan kushilib
kelishi
Patofiziologiyasi.
Xomilador ayol organizmining xayot uchun zarur a’zolarning perfuziyasini
yaxshilovchi kompesator-moslashuv reaksiyasi. Bu moslashuv arterial gipertenziyani
kuzatilishi:
•
Generalizlashgan vazospazm, bu periferik kon tomir karshiligini kutarilishiga
olib kelishi va keyin xayot uchun muxum a’zolarda (bosh miya, jigar, buyrak,
yuldosh) perfuziyani pasayishiga olib keladi: kotorыy v svoyu ochered, privodit k
snijeniyu:
- yuldosh perfuziyasini pasayishi xomilani usishdan orkada kolishiga olib
kelishi, perinatal kasallik va ulimi sababchisi buladi. Bachadon-yuldosh kon
aylanishini 50-60% pasayishi gipertenziv buzilishni namoyon bulishidan 3-4 xafta
oldin kuzatiladi
- buyrakda kon aylanishini va glomerulyar filtratsiyani pasayish sabablari:
6
1. Klubochkalar gipoksiyasi natijasida: proteinuriya, suv ushlanishi natijasida
shishlar rivojlanadi
2. Kon zardobida mochevina va kreatenin konsentratsiyasini kupayishi (ogir
xolatlarda).
3. Kon kuyilishida kon tomirlar utkizuvchanligi yukoriligi natijasida kontomir ichi
suyukligini kamayishi (gipovolemiya) kuzatiladi.
• Tomirlar endoteliyasini jaroxati (perekisli oksidlanish maxsulot xisobiga, bu esa
xomila tukimasiga reaksiya natijasi) keltiradi:
- koagulyatsion mexanizamlarni kuzgatilishi, trombotsitlarni agregatsiyasini kutarilishi
bilan ifodalanadi.
- prostasiklin/tromboksan – prostaglandinlar xosil bulishi va parchalinishini buzilishi.
Tug‘ruqdan keyin reabilitatsiya
- ayollar maslaxat xonasida boshqa turdagi mutaxassislar bilan birga
homiladorlikdan tashqari sog‘lomlashtirish va keyingi homiladorlikni
rejalashtirishtirish maqsadida dispanser kuzatuv
- qarshi ko‘rsatmalarni xisobga olgan xolda kontratsepsiya usullarini tanlash.
4.2 Tahliliy qism.
MAUni ko‘llab vaziyatli masalalarni tahlil qilishni 1 kuni
( o‘kituvchi uchun tarqatma material)
I. Pedagogik annotatsiya
O’quv fani: «Akusherlik va ginekologiya»
Mavzu: Xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv xolatlar (surunkali gipertenziya.
xomiladorlik bilan indutsirlangan gipertenziya, Og‘ir preeklampsiya, eklampsiya)
Tashxislash. Olib borish taktikasi.
Maqsad: Xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv xolatlarni baholash va tahlil
qilish xususiyatini rivojlantirish. Isbotlangan tibbiyot ma’lumotlarini qo‘llagan holda
birlamchi bo‘g‘in darajasida bemorlarni olib borish, tashxislash, asoratlar bulganda
7
xomiladorlarni olib borish, shoshilinch yordam ko‘rsatish va bemorlarni ratsional
transportirovka qilish taktikasini to‘g‘ri tanlash ko‘nikmalarini yaratish. Tug‘ruqdan
keyingi ayollar reabilitatsiyasi, dispanser xisobiga olish, reproduktiv salomatlikni
saqlash va kontratsepsiya usullarini o‘rgatish.
Rejalashtirilgan o‘quv natijalari – ish natijasida talabalar quyidagi ko‘nikmalarga
ega bo‘lishadi:
✓ Isbotlangan tibbiyot saytlarida ma’lumotlarni to‘g‘ri izlash va tanlash
✓ PICO abbreviaturasini qo‘llab, savollar tuzish
✓ Xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv xolatlar bilan kelganda muammoli
holatni baholash va tahlil qilish
✓ Tashxis qo‘yish uchun muammoli holatni hal qilish algoritmini ishlab chiqish.
✓ ShVP va QVP sharoitida olib borish taktikasi bo‘yicha to‘g‘ri qaror qabul qilish
va tanlash
✓ Asoratlar bulganda xomiladorlarni olib borish, shoshilinch yordam ko‘rsatish
✓ Malakali poststatsionar reabilitatsiya o‘tkazishni bilish.
Muvaffaqiyatli qaror uchun talaba bilishi lozim:
• Xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv xolatlar tasnifi;
• Surunkali
arterial,
xomiladorlik
bilan
indutsirlangan
gipertenziyada,
preeklampsiya va eklampsiya bilan xomiladorlikni olib borish;
•
Og‘ir preeklampsiya va eklampsiya xolatlarida shoshilinch yordam ko‘rsatishni
bosqichlarini;
•
QVP va MRK miqyosida tekshirish rejasini tuzish va asoslab berish, tashxislash
usullarini sanab berish
•
Isbotlangan tibbiyot asosida ma’lumotlarni to‘g‘ri izlash
•
Keyingi kuzatuv shartligi darajasini aniqlash (medikamentoz va
nomedikamentoz davo)
• Tug‘ruqdan keyin reabilitatsiya asoslari o‘tkazish.
UASh bajara olishi lozim:
• Gipertenziv o‘zgarish kuzatilayotgan ayol xolatini baxolash va olib borish
taktikasini aniklash;
8
• Xomila bachadon ichi xolatini baxolash (BTB aniklash va xomila yurak
urishini eshitish UTT, KTG, doplerometriya);
• Gipertenziv o‘zgarish kuzatilayotgan xomilador ayollarga ambulator va uy
sharoitida nazoratni ta’minlash;
• Tug‘ruqdan keyingi davrida kontratsepsiya vositalari bo‘yicha maslaxatlash
o‘tqazish
Ushbu muammo birlamchi bo‘g‘in sharoitida real holatni aks etadi
Ma’lumot manbalari:
1. Effektivnaya perinatalnaya pomoщ i uxod. Rekomendatsii VOZ/YuNISYeF, 2013
2. Okazaniye pomoщi pri oslojnennom techenii beremennosti i rodov. VOZ, 2013.
3. Neotlojnaya pomoщ v akusherskoy praktike. Standartы VOZ, 2013.
Internet: www.medi.ru, www.medlinks.ru, www.obgyn.net. PubMed , Cochrane
Library
MedMir.com – proyekt amerikanskoy nekommercheskoy organizatsii International
Medical Information Technologies (Obzor mirovыx meditsinskix jurnalov na
russkom yazыke)
http://www.medmir.com
Mejregionalnoye obщestvo spetsialistov DM (OSDM) http://www.osdm.org
Zdorove Yevrazii (Infoset) http://www.eurasiahealth.org/rus
Moskovskoye otdeleniye OSDM http://osdm.msk.ru
Mejdunarodnыy jurnal meditsinskoy praktiki
http://www.mediasphera.ru/journals/practik
Meditsinskaya biblioteka servera Medlinks.ru http://www.medlinks.ru/topics.php
II. Vaziyat
Mutaxassislik, qo‘llanilish sohasi: UASh, terapiya, akusherlik–ginekologiya,
jarrohlik
Mavzu: Xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv xolatlar (surunkali gipertenziya.
xomiladorlik bilan indutsirlangan gipertenziya, Og‘ir preeklampsiya, eklampsiya)
Tashxislash. Olib borish taktikasi.
9
Muammo: ShVP va QVP sharoitida xomiladorlikda va Tug‘ruqdagi gipertenziv
xolatlarni olib borish taktikasi tanlash, shoshilinch yordam ko‘rsatish bosqichlarini va
gospitalizatsiya qilish muhimligini aniqlash.
Klinik holatning qisqacha izohi:
27 yoshli F. ismli xomilador KVP ga bosh og‘rig‘i, epigastriy soxasida og‘riq
bo‘lishiga, kechadan beri ikki marta qusishga shikoyat qilib keldi. So‘ngi bir hafta
davomida butun tanasida shishilar paydo bo‘lgan va arterial qon bosimi 140/90 mm
sim.ustgacha ko‘tarilgan. Davolanmagan. Zararli odatlari yo‘k. Uy bekasi.
Akusherlik anamnezi: Xomiladorligi uchinchisi, 36-37 xafta. 2 tug‘ruq asoratsiz
kechgan.
Ob’ektiv: ko‘rik vaqtida umumiy axvoli Og‘ir, yuzi qizargan, butun tanasida
shishlar bor. AQB 160/110; 170/110 mm sim.ust., pulsi 92 zarba bir daqiqada,
taranglashgan.
Akusherlik ko‘rigi: Bachadoni normotonusda, bachadon tubi xanjarsimon usiqdan
2 ko‘ndalang barmoq pastda, I pozitsiya, oldingi ko‘rinish, boshi bilan oldinda
kelgan, BTB-33sm, QA-86sm, xomilaning yurak urishi kindikdan pastda va chapda
eshitiladi 140 zarba bir daqiqada, bo‘g‘ik, ritmik.
Maqsad – birlamchi bo‘g‘in sharoitida xomiladorlikda va Tug‘ruqda gipertenziv
o‘zgariщlar bilan kelgan bemorni olib borish taktikasini aniqlash
Vazifalar:
• Surunkali arterial, xomiladorlik bilan indutsirlangan gipertenziyada, preeklampsiya
va eklampsiya bilan xomiladorlikni tashxislashni va olib borishni o‘rgatish;
• QVP va MRK miqyosida tekshirish rejasini tuzish va asoslab berish, tashxislash
usullarini o‘rgatish
• Og‘ir preeklampsiya va eklampsiya xolatlarida shoshilinch yordam ko‘rsatishni
bosqichlarini ko‘rsatish;
• Keyingi kuzatuv shartligi darajasini aniqlash (medikamentoz va nomedikamentoz
davo)
• Tug‘ruqdan keyin reabilitatsiya asoslari o‘tkazish.
Trigger savollar:
10
• Xomiladorlikda, tug‘ruqda va tug‘ruqdan keyingi davrdagi gipertenziv
buzilishlar tasnifi;
• QVP va MRK miqyosida tekshirish rejasini tuzish va asoslab berish,
tashxislash usullari
• Xomiladorlikda arterial gipertenziya me’zonlariga nimalar kiradi;
• Xomiladorlik bilan indutsirlangan gipertenziya rivojlanishiga olib keluvchi
«xavf» omillariga nimalar kiradi;
• Og‘ir preeklampsiyada qaysi a’zolarda o‘zgarishlar kuzatiladi;
• Og‘ir preeklampsiyada xomila tomonidan kuzatiladigan o‘zgarishlar;
• Tutqanoqqa qarshi davo vositalari;
• Xomiladorlikni gipertenziv buzilishlar bilan o‘tkazgan ayollarda tug‘ruqdan
keyingi davrda reabilitatsiya choralarini o‘tkazish.
Kursning boshqa bo‘limlari bilan aloqasi:
• Anatomiya va fiziologiya
• Umumiy jarrohlik
• Terapiya
• Akusherlik va ginekologiya
• Shoshilinch holatlar
III. Vaziyatni hal qilish variantlari
O’qituvchi uchun holatni umulashtirish: 27 yoshli F. ismli xomilador QVP ga
bosh og‘rig‘i, epigastriy soxasida bo‘lishika, kechadan beri ikki marta qusishga
shikoyat qilib keldi. So‘ngi bir xafta davomida butun tanasida shishlar paydo bo‘lgan
va arterial qon bosimi 140/90 mm sim.ustgacha ko‘tarilgan. Davolanmagan. Zararli
odatlari yuk. Uy bekasi.
Akusherlik anamnezi: Xomiladorligi uchinchisi, 36-37 xafta. 2 tug‘ruq asoratsiz
kechgan.
Ob’ektiv: ko‘rik vaqtida umumiy axvoli Og‘ir, yuzi qizargan, butun tanasida
shishlar bor. AQB 160/110; 170/110 mm sim.ust., pulsi 92 zarba bir daqiqada,
taranglashgan.
11
Akusherlik ko‘rigi: Bachadoni normotonusda, bachadon tubi xanjarsimon o‘sikdan
2 ko‘ndalang barmok pastda, I pozitsiya, oldingi ko‘rinish, boshi bilan oldinda
kelgan, BTB-33sm, QA-86sm, xomilaning yurak urishi kindikdan pastda va chapda
eshitiladi 140 zarba bir daqiqada, bo‘g‘ik, ritmik.
Qo‘shimcha ma’lumotlar:
Yo‘ldosh tibbiy/jarrohlik anamnezi:
• Boshidan o‘tkazgan kasalliklari – tez-tez shamollab turishi (piyelonefritni
aniqlash);
• 7 yoshida gepatit bilan kasallangan;
• Hayzi 13 yoshdan, jinsiy hayoti 20 yoshdan, 1 turmushi.
• Dukkakli o‘simliklarga allergiyasi bor.
• Oilaviy/ijtimoiy anamnezi: turmushga chiqqan, ikkita bolasi bor, uy bekasi,
chekmaydi va spirtli ichimliklar ichmaydi.
Epid.anamnezi
• Infeksion kasalliklar bilan muloqotda bo‘lmagan
• Qon vositalari qabul qilmagan
• In’eksion davo olmagan
• Ginekolog va stomatolog ko‘rigida bo‘lmagan
Akusherlik anamnez: Xomiladorligi uchinchisi, 36-37 xafta. 2 tug‘ruq asoratsiz
kechgan.
Ob’ektiv: ko‘rik vaqtida umumiy axvoli og‘ir
yuzi qizargan, butun tanasida shishlar bor.
AQB 160/110; 170/110 mm sim.ust., pulsi 92 zarba bir daqiqada, taranglashgan.
Akusherlik kurigi: Bachadoni normotonusda, bachadon tubi xanjarsimon o‘sikdan
2 ko‘ndalang barmoq pastda, I pozitsiya, oldingi ko‘rinish, boshi bilan oldinda
kelgan, BTB-33sm, QA-86sm, xomilaning yurak urishi kindikdan pastda va chapda
eshitiladi 140 zarba bir daqiqada, bo‘g‘ik, ritmik.
Umumiy
qon
taxlili:
Gemoglobin
–
84
g/l;
Eritrotsit
–2.6-4x10*12/l;
Leykotsit – 4,0x10*9/l; tayokcha yadroli – 1%; - segmentoyadroli – 58%;-
eozinofillar – 2%;- bazofillar – ( - ); -monotsitlar – 4%; EChT–7 mm/soat
