1 NAFAS OLISH QIYINLASHISHI, KAMQONLIK VA HOMILADORLIK. YURAK-QON TOMIR KASALLIKLARI VA HOMILADORLIK. OʻTKIR RESPIRATOR INFEKTSIYA, BRONXIAL ASTMA VA HOMILADORLIK DAVRIDAGI ZOTILJAM). TASHXISLASH. OLIB BORISHDA UASH TAKTIKASI. Nazariy qism Anemiya – klinik-gematologik sindromlar guruhi bo‘lib, barchasi uchun qonda gemoglobin konsentratsiyasining kamayishi xosdir, ko‘pincha eritrotsitlar miqdorining kamayishi (yoki eritrotsitlar umumiy hajmining) bilan birga kechadi. Temir odam organizmining asosiy elementlaridan hisoblanadi. Temir elementi gemoglobin tarkibiga kirib, organizmda kislorod tashilishini ta’minlaydi. Bundan tashqari temir tsitoxrom, tsitoxromoksidaza, suksinatdegidrogenaza, mioglobinlarning tarkibiy qismiga kiradi. Bir sutkada organizmga ovqat bilan 10-20 mg temir kiradi, undan atigi 2-2,5 mg so‘riladi, xolos. Homiladorlarda anemiya ancha keng tarqalgan bo‘lib, 15%dan 30%gacha tarqalgan. Homiladorlarda uchraydigan barcha anemiyalarning 90% ga yaqini temir tanqisligi anemiyasiga to‘g‘ri keladi (TTA). Shedrinov bo‘yicha anemiyaning rivojlanish mexanizmi. Temirning organizmda metabolitik fondining o‘zgarishi quyidagi ko‘rinishda bo‘ladi: temir zahirasining kamayishi – plazmada temir konsentratsiyasining pasayishi – suyak ko‘migida temirning kamayishi – gemoglobin va eritrotsitlar sintezining buzilishi – qonda gemoglobin miqdorining va eritrotsitlar sonining kamayishi – mikrotsitopoez va eritrotsitlarning gipoxromiyasi. 2 Aylanib yuruvchi qon hajmi homiladorlikda o‘rtacha 30%ga ko‘payib, bunda plazma hajmi oshishining tezligi shaklli elementlarnikiga nisbatan baland: plazma hajmi 40%ga oshsa, qizil tanachalar miqdori esa 18-25% (temir miqdori yetarlicha bo‘lgan sharoitda) ko‘payadi. Shu bois, fiziologik gemodilyutsiya natijasida homiladorlikning 32-haftasiga kelib, gemoglobinning fiziologik kamayishi sodir bo‘ladi. Temir tanqisligiga olib keluvchi sabablar: 1. Uzoq muddat qon yo‘qotish. 2. Iste’mol qilinayotgan ovqat tarkibida temir miqdorining kamligi. 3. Ba’zi ekstragenital kasalliklar (buyrak kasalliklari, LOR, revmatizm, YuQTK). O’sish va rivojlanish davri. 4. Temir so‘rilishining buzilishi. 5. Homiladorliklar orasidagi intervalning kamligi (2 yildan qisqa). 6. Homiladorlik, tug‘ruq va ko‘krak bilan emizish davrlarida temirga nisbatan talabning ortishi (1000-1500 mg temir). 7. Gijja tashuvchilik. 8. Iste’mol qilinayotgan ovqat tarkibida temir miqdori yetishmasa va temir preparatlari qabul qilinmasa, homilaning temirga bo‘lgan talabi ona organizmidagi temir zahirasi bilan qondiriladi. 9. Tug‘ma temir tanqisligi. Ekologik va ishlab chiqarishdagi omillar. Klinik kechishiga ko‘ra anemiyaning 3 ta darajasi farqlanadi (JSST): Yengil darajali shakli (91-110 g/l, Ht-31-37%); O’rta darajali shakli (71-90 g/l, Ht-24-30%); Og‘ir darajali shakli (70 g/l va undan past, Ht-13-23%). Undan tashqari o‘ta og‘ir – ekstremal darajali anemiya (40 g/l va undan past, Ht 13%dan kam) farqlanadi. Anemiyaning klinik simptomlari temir tanqisligiga bog‘liq bo‘lib, tez charchash va apatiya, bosh aylanishi, yurak urishi va nafas olishning tezlashishi, ba’zida xushidan ketish, uyqusizlik bilan namoyon bo‘ladi. Trofik o‘zgarishlar - terining quruqligi, sochlarning to‘kilishi, tirnoqlarning sinuvchanligi, mushaklarning bo‘shligi anemiyaning belgilari hisoblanadi. Ba’zida ayollarda ta’m sezish o‘zgaradi (bo‘r, tuproq). Homiladorlikning kechishi. Homiladorlikning birinchi yarmi o‘z-o‘zidan abort ko‘rinishida, erta toksikoz belgilari bilan kechadi. Homiladorlikning ikkinchi yarmida vaqtidan ilgari homila tashlash havfi, gipertenziya sindromi, platsentaning vaktidan oldin kuchishi kuzatilishi mumkin. Tug‘ruq vaqtida tug‘ruq faoliyatining sustligi, tug‘ruqdan keyingi ilk davrda gipertonik qon ketishi, homila gipoksiyasi kabi asoratlar vujudga kelish ehtimoli bor. Tug‘ruqdan keyingi davrda gipogalaktiya, bachadonning subinvolyutsiyasi, infeksion asoratlar kuzatilishi mumkin. Anemiyali ayollarning 3 farzandlari tez-tez kasallanib turadilar, tug‘ma gipotrofiya bilan tug‘ilishlari mumkin va anemiyali bo‘ladilar. Anemiyaning oldini olish. Iste’mol etilayotgan ozuqa oqsillarga va temirga boy bo‘lishi kerak. Anemiyaning oldini olish uchun anemiya bo‘yicha xavf guruhiga kiruvchi ayollarni to‘g‘ri nazorat qilish va kuzatish lozim. Havf guruhiga kiradi: - avval anemiyasi bo‘lgan ayollar; - surunkali kasalliklar (yurak va buyrak nuqsonlari, me’da-ichak yo‘llari kasalliklari, jigar kasalliklari); - gipertenziv sindrom bilan kechadigan homiladorlik; - ko‘p va tez- tez tug‘uvchilar; - ko‘p homilali va yirik homila; - anemiyali ayollardan tug‘ilgan ayollar. Anemiyaning birlamchi profilaktikasi sog‘lom yashash tarziga bog‘liq, tarkibida go‘sht, jigar, baliq, meva va ularning sharbatlari bo‘lgan turli xil taomlar iste’mol qilish lozim. Anemiyaning ikkilamchi profilaktikasida anemiyaga olib keluvchi omillarni bartaraf etish maqsadida donli o‘simliklar, yangi meva va sabzavotlar iste’mol qilish kerak. Homilador ayollarda gemoglobin miqdori birinchi tashrifida va 28 haftalik homiladorlikda aniqlanadi. Anemiya yengil darajasi tashxisi homilador ayolning birinchi tashrifida gemoglobin miqdori 100-109 g/l bo‘lganida, 32 haftasida 100-104 g/l, o‘rta darajasi - 70-99 g/l, og‘ir darajasi 70 g/l dan kam bo‘lganida qo‘yiladi. Agar gemoglobin miqdori 20 haftalikgacha 100 g/l dan past va klinik belgilari ratsional ovqatlanish yo‘lga qo‘yiladi. 2 haftadan keyin klinik belgilari yo‘qolmasa laborator tekshiruv o‘tkaziladi. Tashxis tasdiqlangandan so‘ng temir preparatlari beriladi. 26-34 xaftalarda gemoglobin mikdori100 g/ldan past bo‘lganida, anemiyaning klinik belgilari kuzatilmasa ratsional ovqatlanishni yo‘lga qo‘yiladi, temir preparatlari shart emas (fiziologik gemodilyutsiya, «homiladorlarning fiziologik anemiya»). Agar gemoglobin miqdori 70 g/l dan past bo‘lsa uzaytirilgan ta’sirga ega bo‘lgan temir preparatlar bilan davolash lozim. 4 Tug‘ruq arafasida yengil va o‘rta og‘irlik darajasidagi anemiyasi bo‘lgan ayollarda temir preparatlarini tavsiya kilish maqsadga muofiq emas. Qonda gemoglobin darajasini qo‘shimcha tekshirish agar homilador ayolda anemiyaning klinik belgilari paydo bo‘lganida o‘tkaziladi. Gemoglobinni aniqlash bo‘qo‘cha test sezgirligi va spetsifikligini xisobga olib, tashxis anemiyaning klinik belgilarini xam xisobga olgan xolda kuyiladi (aniq tekshirishlarga asoslanib ta’kidlash joizki, temir preparatlarini asossiz qo‘llanilishi homila gipotrofiyasini chaqirishi, hamda preeklapsiyaning avjlanishini keltirib chiqarishi mumkin). Anemiya tashxisi qo‘yilgan taqdirda chora tadbirlar quyidagi tartibda o‘tkaziladi: • Ratsional ovqatlanish mezonlariga ko‘ra parxezni tartibga solish, ayniqsa ovqatlanish vaqtida choy, kofe va suyuqlik istemol qilishni istisno qilish (suyuqlik talabga ko‘ra ovqatlanishga qadar va ovqatlanishdan 1,5-2 soat o‘tgach chegaralanmagan xolda istemol qilinadi). • Parazitlar mavjudligiga tekshirish, zarurat bo‘lganida diyeta tartibga solinadi. • Temir preparatlari va folat kislotasini tavsiya qilish (folat kislotasi yetishmovchiligida). • Tegishli muassasaga maxsus tekshiruvlar uchun yuborish (terapevt, parazitolog, gematolog va boshqlar). Davo samarasiz bo‘lganida yoki klinik belgilar avj olganida tegishli yordam ko‘rsatuvchi muassasaga yuboriladi – ikkinchi va uchinchi darajali klinika (gematolog, terapevt). Chilla davrida va tug‘ruqdan keyingi 4-6 oy mobaynida homiladorlik davrida anemiya kuzatilgan ayollarning ahvoli nazorat qilinadi, antianemik davo davom ettiriladi (№ 137 buyruq). Temir preparatlarini parenteral yuborish xavfli, shu bois faqatgina peroral kullash imkoniyati bulmagan takdirda va statsionar sharoitda ishlatiladi. Jigar gemosiderozi rivojlanishi xavfi bulgani bois, temir zardobini nazoratisiz parenteral yuborish qarshi ko‘rsatilgan. Tavsiya etiladigan preparatlar dozirovkasi klinik belgilarni xisobga olgan xolda indivudual belginadi. 5 Anemiyaning og‘ir darajasida statsionarda (gemoglobin 69 g/l va undan kam) sifatli ovqatlanishdan tashqari gipoproteinemiyaga qarshi kurashish kerak. Bu maqsadda haftada 1-2 marta, atigi 3-4 marta plazma quyish yoki rekombinant eritropoetinni 2000 JBir.da teri ostiga, №5 in’eksiya, yuborish tavsiya etiladi. Anemiyaning turli darajasida tug‘ruqni venapunksiyasi ostida olib borish kerak. Og‘ir darajasida bundan tashqari qon va plazma tayyorlab qo‘yish lozim. Tug‘ruqning 3 davrini aktiv olib borish. Tug‘ruqdan keyin birinchi kundan boshlab anemiyani davolashni davom ettirish kerak. Og‘ir darajasidagi anemiyada tuqqan ayollarga temir preparatlaridan va polivitaminlardan tashqari eritrotsitar massa yoki rekombinant eritropoetinni 2000 YeD da teri ostiga, №5 in’eksiya, kosmofer xaftasiga 1-2 marta tavsiya etiladi. Ayollar ahvoli tug‘ruqxonada, keyinchalik esa ambulator sharoitda kuzatiladi. Homiladorlikni davom ettirish masalasi gematolog bilan birgalikda g‘al qilinadi. Homiladorlikni davom ettirishga qarshi ko‘rsatmalar: - III darajali surunkali TTA. - Gemolitik anemiya. - Suyak ko‘migi gipo- va aplaziyasi. - Leykoz. - Tez-tez qaytalanuvchi Verlgof kasalligi. Ayollar salomatligini tiklash uchun (tug‘ruq orasi 3 yil) kontratseptiv usullar tavsiya etiladi. Kontratsepsiya usulini tanlash individual bo‘lishi lozim. Anemiyada kam dozali AOKlar va SPK qo‘llash maqsadga muvofiq. Tug‘ruqdan keyingi davrning 20-40 kunlarida BIV quyidagi hollarda tavsiya etiladi: - Oraliq va bachadon bo‘ynining bitishidan keyin; - Agar tug‘ruqdan keyingi davrda harorat ko‘tarilmasa; - Kolpit va tservitsitlarni davolashdan so‘ng, qinning 2 darajali tozaligi. Homiladorlarda yurak kasalliklarining uchrash 0,32 dan 4,7 % gacha. Yurak – qon tomir kasalliklaridan onalar o‘limi - 0.7 - 7% ni tashkil qiladi. Onada yurak - tomir kasalliklari bo‘lganda bolalar o‘limining sodir bo‘lishi - 3 -9% ga, ko‘p hollarda esa - 10 - 30% ga, hilpillovchi aritmiya mavjud bo‘lganda esa - 50% ga yetadi. 6 Homiladorlikning asoratli kechishiga sabab bo‘ladigan yurak - tomir kasalliklariga revmatizm, yurakning tug‘ma va orttirilgan nuqsonlari (poroklari) magistral qon tomirlari rivojlanish anomaliyalari, miokard kasalliklari, yurak ritmining buzilishi va operatsiya qilingan yurakni kiritadilar. Yurak nuqsonlari. Orttirilgan va tug‘ma yurak nuqsonlari bo‘lgan ayollarda homiladorlik va tug‘ruq oqibati quyidagi omillar bilan belgilanadi. Nuqsonning turi Yurak nuqsoniga olib kelgan yurak yetishmovchiligi darajasi va revmatik jarayonning aktivlik darajasi. Orttirilgan revmatik yurak nuqsonlari. Orttirilgan yurak nuqsonlari homiladorlarning 7-8% ida uchraydi. Orttirilgan yurak nuqsonlarida homiladorlik va tug‘ruq natijalari quyidagi omillarga bog‘liq: revmatik jarayonning aktivligi, nuqsonning rivojlanish turi va bosqichi, qon aylanish yetishmovchiligi kompensatsiyasi va dekompensatsiyasi. o‘pka gipertenziyasi darajasi yurak ritmining buzilishi akusherlik patologiyasining qo‘shilishi. Ushbu omillar homiladorlik, tug‘ruq va tug‘ruqdan keyingi davrlarda akusherlik taktikasini tanlashni belgilaydi. Homiladorlik davrida revmatik jarayonning aktivlik darajasini aniqlash zarur, bu holat akusherlik taktikasini belgilashga, homiladorlikni saqlash yoki to‘xtatish muammosini hal qiladi. Revmatik jarayonning xavfli davrlari homiladorlikning ilk vaqtlariga – 14 haftagacha, 20-32 hafta va tug‘ruqdan keyingi vaqtga to‘g‘ri keladi. Aktiv revmatik jarayon fonida homiladorlikning kechishi xavfli. Shuning uchun homiladorlikni ilk davrlarida to‘xtatish (sun’iy abort), homiladorlikning kechki davrlarida muddatidan oldin tug‘dirish va revmatizmga qarshi davolash zarur. UASh taktikasi revmatizm aktivlik jarayoni aniqlanganda statsionarga yo‘llanma berish. 7 Anamnezida oxirigi 2 yil davomimda revmatizm aktivlik jarayoni bo‘lgan ayollarni yuqori xavf guruhiga kiritish. Chap bo‘lmacha-qorincha orasidagi tirqishning torayishi (mitral stenoz) Mitral stenozi bo‘lgan 85% homilador ayollarda homiladorlik yurak yetishmovchiligi (hansirash, taxikardiya, aritmiya) bilan kechadi. Bu belgilar ko‘prok homiladorlikning 12-20 haftalarida namoyon bo‘ladi. Gemodinamik o‘zgarishlar qayta tiklanishi tug‘ruqdan 2 haftadan so‘ng boshlanadi. Homiladorlikning olib borilishi mitral klapanning torayish darajasiga bog‘liq. Mitral klapanning 1 darajali torayishida yurak qisqarish ritmi buzilmagan holatlarida, revmatizm xuruji bo‘lmaganda homiladorlikni davom ettirish mumkin. Kuchli ifodalangan mitral stenozda (2-3 daraja) bo‘lmacha-qorincha orasidagi tirqishning diametri 1.5sm va undan kam bo‘lgan holatlarda homiladorlik qarshi ko‘rsatma bo‘lib hisoblanadi. 2 va 3 darajali torayishda yurak yetishmovchiligi: taxikardiya, nafas olishning tezlashishi, o‘pkada dimlangan xirillashlar, qon tupurishlar kuzatiladi. Bu holatlarda homiladorlik aniqlangan davrda to‘xtatish va keyin komissurotomiyani tavsiya qilish kerak. Agarda homilador ayol homiladorlikni davom ettirishni kat’iy talab qilsa, homiladorlik davrida komissurotomiya operatsiyasini o‘tkazgan xolda homiladorlikni davom ettirish mumkin. Mitral yetishmovchilik. Ushbu patologik jarayonda homiladorlik deyarli asoratsiz kechadi. Kuchli ifodalangan mitral yetishmovchiligida chap qorincha xajmining kattalashganida homiladorlik og‘ir kechib, chap qorinchaning o‘tkir yetishmovchiligi bilan asoratlanishi mumkin. Bunda ayollarda homiladorlikning ilk davrlarida yurak yetishmovchiligining boshlanishi va uning kuchayishi xamda gipertenziv sindromning qo‘shilishi kuzatiladi. Bu holat homiladorlikni davom ettirishga nisbiy ko‘rsatma bo‘lib hisoblanadi. Qo‘shilib kelgan yurak nuqsonlari. Qo‘shilib kelgan yurak nuqsonlari- yurak faoliyati dekompensatsiyasi bilan kelganda homiladorlikka qarshi ko‘rsatma hisoblanadi. Aortal stenoz - homilador ayollarda orttirilgan yurak poroklari ichida alohida axamiyatga ega. Homiladorlik va tug‘ruqka yo‘l qo‘yiladi, qachonki chap qorincha gipertrofiyasi belgilari va qon aylanish yetishmovchiligi kuchli namoyon bo‘lmagan holatlarda, lekin 8 porok kompensatsiyasi chap qorincha gipertrofiya hisobiga yuzaga keladi. Aortal stenoz og‘ir kechayotganda xirurgik muolaja bajarilishi mumkin bo‘lgan xollarda homiladorlikning davom ettirish amaliyotdan keyin ruxsat beriladi. Aortal yetishmovchilik. Aortal yetishmovchilik aortal stenozga nisbatan yengil kechadi. Chunki bu hollarda kompensatsiya davri uzoq vaqt saqlanib turadi. Ammo homiladorlik davrida gemodinamikaning buzilishi, gipertenziv sindromning qo‘shilishi natijasida aortal yetishmovchilikning og‘ir kechishiga olib keladi. Aortal porogi bor bemorlarda homiladorlik va tug‘ruqni fiziologik tug‘ruq yo‘llaridan olib borish fakatgina kon aylanishning kompensatsiya holatlarida mumkin. Dekompensatsiya simptomlari rivojlanishi homiladorlikka qarshi ko‘rsatma hisoblanadi. Tug‘ma yurak nuqsonlari Yurak qon tomir tizimining 50 dan ortik nuqsonlari bo‘lib, bularan 15-20 turida kasallar reproduktiv yoshgacha yashaydi. Yakin vaqtlargacha tug‘ma nuqsonlari bor ayollarga homiladorlik va tug‘ruq kat’iyan man qilingan. Xozirgacha to‘plangan ko‘p yillik tajribalarga asoslanib homiladorlik quyidagi kasalliklarda ijobiy yakunlanishi mumkin. -o‘pka arteriyasining kuchli ifodalanmagan torayishi; -yurakning o‘ng bo‘lmachasining katta bo‘lmagan zo‘riqishi; -aortaning birinchi darajali koarktatsiyasida (qon bosimi bir maromda 160/90 mm.sim.ust.); -yurak muskulidagi nuqsonning qorinchalararo to‘siqdan pastda joylashganda; -bo‘lmachalararo to‘siqning chegaralangan defektida. Qorinchalararo to‘siq defekti yuqori sohalarda joylashgan tug‘ma nuqsonlarda, o‘tuvchi tsianoz holatlarda homiladorlikka yo‘l qo‘ymaslik zarur. O’pka arteriyasining kuchli ifodalangan stenozida, yurak to‘sig‘ining katta defektida, aortaning 2 va 3 darajali koarktatsiyasida (AKB 160/100 va undan yuqori), «Ko‘k poroklar» da homiladorlik va tug‘ruq katta xavf tug‘diradi. Gipertrofik kardiomiopatiya - chap qorincha miokardi gipertrofiyasi bilan tavsiflanadi. Sistola paytida gipertrofiyaga uchragan chap qorincha devorlari bir - biriga yaqinlashadi va chiqaruv yo‘li teshigini berkitib qo‘yadi. Yuk ortgandan oldin va keyin kichrayishi, xamda miokard qisqaruvchanligining ortishi oqibatida chap qorincha bo‘shlig‘ida va chiqaruv yo‘li 9 orasida bosim gradiyentining ortishiga olib keladi, bu esa berqilishi darajasini ko‘paytiradi. Homiladorlik davrida ahvolning yomonlashuvi kuzatilmaydi, chunki umumiy qon tomir qarshiligining pasayishi OSK ortishi bilan kompensatsiyalanadi. Kasallik nasliy bo‘lib, yuqori penetrantlikdagi autosom - dominant tipda nasldan - naslga o‘tadi. Gipertrofik kardiomiopatiya bilan chakalok tugilish xavfi 50%ga yetadi. Homiladorlikni boshqarishda gipovolemiya profilaktikasini o‘tkazish lozim (betta - adrenostimulyatorlar va boshka shu ta’sirga ega bo‘lgan vositalarni ko‘llash qat’iyan man etiladi) Yurak ishemik kasalligi - homiladorlarda kam uchraydi. Biroq zamonaviy reproduktiv texnologiyalarning rivojlanishi bilan, xususan sun’iy urug‘lantirish okibatida, katta yoshdagi homiladorlar soni ortib koldi. Shu sababli kasallikning uchrashi ko‘proq kuzatilmoqda. Homiladorlik vaqtida davo muolajalarini yurak sig‘imining ortishiga yo‘l ko‘ymaslikka qaratilgan. Qat’iy yotoq rejimi buyuriladi. Tug‘ruqlar og‘riqsizlantirish bilan boshqariladi. Yurak poroklari bor homiladorlarda homiladorlikning kechishi xavf guruhlari tasnifi: 1-daraja Yurak yetishmovchiligi va revmatizm xuruj belgilari sust bo‘lgan yurak nuqsonlari bilan homiladorlik 2-daraja. Yurak yetishmovchiligi Bilan birga xansirash, taxikardiya, revmatizmning aktiv faza belgilari borligi, (Nesterov A.I. buyicha A1 daraja) va yurak nuqsonlari bo‘lgan homiladorlik. 3-daraja. O’ng qorincha yetishmovchilik belgilari revmatizm aktiv fazasi (AP) xilpillovchi aritmiya, o‘pka gipertenziyasi bo‘lgan yurak nuqsoni bor homiladorlik. 4-daraja. Chap qorincha yetishmovchiligi va xilpillovchi aritmiya, o‘pka gipertenziyasi tromboembolik kurinishlar bilan yurak nuqsonlaridagi homiladorlik. Ushbu tasnifga asoslanib 1 va 2 darajali xavf guruhlarida bemor kardiolog va akusher- ginekolog nazorati ostida 3 martalik kasalxonada davo choralarini olgan xollarda homiladorlik davom ettirilishi mumkin. Yurak nuqsoni bo‘lgan homiladorlarda kuzatiladigan asoratlar: Homilaning rivojlanishdan orkada kolishi Erta tug‘ruqlar, homila tushishi, yuqori perinatal o‘lim va kasallanish 10 Fetoplatsentar yetishmovchilik Homilaning surunkali dimikishi • Homilada yurak tug‘ma nuqsoni rivojlanshi • Normal joylashgan yo‘ldoshning muddatidan oldik kuchishi • Homilaning ona ichida rivojlanishdan orkada kolish UASh taktikasi: • Tashxis quyish va homiladorlikni davom ettirish masalasini xal qilish uchun kasalxonaga yotkiziladi. • Dastlabki gospitalizatsiya homiladorlikning 12 haftasigacha tashxis quyish va homiladorlikni davom ettirish masalasini xal qilish uchun • Navbatdagi gospitalizatsiya homiladorlikning 28-32 hafta ichida homiladorlikni davom ettirish masalasini xal qilish va antirevmatik kardiologik, shuningdek bachadon yo‘ldosh kon aylanishini yaxshilash uchun davolashni o‘tkazish • Yakuniy gospitalizatsiya 37-38 haftada davolash xamda tug‘ruqni tug‘ruqni olib borish uslubini tanlashdan iborat • Gemodinamikaning tug‘ruqdan keyingi kayta tiklanishi birinchi 48s ichida sodir bo‘ladi. Chilla davrida chap, o‘ng yoki total yurak yetishmovchiligi,o‘pka arteriyasi tromboemboliyasi, kollaps, revmatik jarayonning kuzishi, yiringli yallig‘li kasalliklar yuzaga kelishi mumkin. Shularni hisobga olgan xolda UASh tukan ayol uyiga borishlar sonini ko‘paytirishi kerak • Fertil yoshdagi ayollarni xar yillik sifatli dispanserizatsiya qilish • Homiladolikka mutloq qarshiliklar bo‘lgan ayollarga kontratsepsiyaning samarali usullarini qullash (ChPK, BIV, spermitsidlar, DXS) Homiladorlikni davom ettirish uchun mutlak qarshi ko‘rsatmalar: • Antirevmatik terapiiyaning samarasi bulmaganda. • Mitral klapanning 2-3 darajali stenozi • Komissurotomiyadan keyingi restenoz • Dekompensatsiya bosqichidagi aortal nuqsonlar 11 Kon aylanishi buzilishi bilan aralash mitral nuqsonlar Kombinirlangan nuqsonlar O’pka gipertenziyasi bilan barcha nuqsonlar Xilpillovchi aritmiya va taxiaritmiya bilan barcha nuqsonlar Tromboembolik asoratlar bo‘lganda Surunkali revmatik kardit Kardiomegaliya Tug‘ruqdan keyingi reabilitatsiyasi. Bemorlarni shifoxonadan uyga yuborilganligi to‘g‘risidagi ma’lumotni turar joydagi terapevt va akusher-ginekologlarga bildirish zarurdir, ular bemorlarni kuchli nazorat ostiga olishlari shart, chunki bu davrda ham revmatizm kasalligini xuruji va tromboembolik asoratlar rivojlanishi mumkindir. Shifokorning asosiy vazifasi bo‘lib, keyingi muddatda oilani rejalashtirish va alohida kontratseptiv moddalardan foydalanish yo‘llarini ko‘rsatishlikdan iboratdir. Keyingi homiladorlyk 3—4 yildan keyingina ruxsat beriladi, agar revmatizm kasalligini xuruji kuzatilganda muddatdan keyingi kamida 2 yildan keyingina ruxsat beriladi. Keyingi homiladorlikka ruxsat berishni terapevt, kardiolog, kardio-xirurglar bilan birgaliqda bamaslahat hal qilinishi zarur. Nafas olish qiyinligi Muammo - Ayolda homiladorlik, tug‘ruq va chilla davrida nafas qiyinlashishi kuzatiladi. Asosiy taktika - Ayolning ahvolini birlamchi baholang (puls, AQB, nafas, temperatura). - ayolni chap yonboshigi yotqizing - v/iga infuziya boshlang va suyuqliklar quying. - niqob yoki burun kateteri orqali 4-6l/min kislorod bering. - gemoglobin miqdorini aniqlang. Ilova №1 Guruxda uyin. Organayzer: Nafas olish qiyinligi simptomlari asosida tashxislash 12 Nafas olish qiyinligini tashxislash Kuzatiladigan simptomlar, boshqa o‘ziga xos simptomlar va belgilar Ba’zan kuzatiladigan simptomlar va belgilar Taxminiy diagnoz Nafas olish qiyinligi Kon’yunktiva, til, tirnoq falangalari oqimtir. Gemoglobin 7 g/dl yoki past Gematokrit 20% yoki past Uyquchanlik va tez charchash Tirnoqlari yassi yoki ichiga botgan Og‘ir anemiya Og‘ir anemiya simptomlari va belgilari Shishlar Yo‘tal Xirillashlar Oyoqlarda shish Jigar kattalashishi Bo‘yin venalari shishi Anemiya natijasida yurak yetishmovchiligi Titroq bilan diastolik yoki qo‘pol sistolik shovqin Yurak ritmi buzilishi Yurak kattalashishi Xirillash Sianoz (ko‘kimtir) Yo‘tal Oyoqlarda shish Jigar kattalashishi Bo‘yin venalari shishi Yurak kassalliklari natijasida yurak yetishmovchiligi Nafas olish qiyinligi Yuqori harorat O’pka to‘qimasining zichlashishi Zotiljam 13 Balg‘amli yo‘tal Ko‘krakda og‘riq Ovoz bo‘g‘ilishi Tez-tez nafas olish xirillash/shig‘illash Nafas olish qiyinligi Shovqinli nafas Gipertenziya Proteinuriya Balg‘amli yo‘tal Xirillash/shig‘illash Xirillash Bronxial astma Preelampsiya bilan bog‘liq o‘pka shishi Davolash Og‘ir anemiya - zarur bo‘lsa, qon quyish - qon mahsulotlarini qo‘llang; - har bir birlik qon quyilgandan so‘ng v/iga 40 mg furosemid yuboring Agar xvfli bezgak taxmin qilinsaog‘ir bezgakdek olib boring. - temir sulfati yoki temir fumerati 120mg peroral PLYuS foliyevaya kislota 400mkg peroral kuniga bir marta homiladorloikda 6 oy davomida va tug‘ruqdan so‘ng 3 oy davomida. Gijjali invaziya endemik zonalarida (tarqalish – 20% yoki undan ortiq), quyidagi davolash sxemasidan birini tayinlang: - albendazol 400mg peroral bir marta yoki 100mg kuniga 2 mahal 3 kun davomida; - YoKI levamizol 2,5 mg 1kg/tana og‘irligiga peroral 1 mahaldan 3 kun; - YoKI mebendazol 500mg peroral bir marta yoki 100 mg kuniga 2 mahal 3 kun; Agar ijjali invaziyasi yuqori endemik bo‘lsa, (tarqalish – 20% yoki yuqori), ushbu davoni 12 haftadan so‘ng takrorlang. Yurak yetishmovchiligi Anemiya natijasida rivojlangan yurak yetishmovchiligi Bu holatda har doim qon quyish shart - qon mahsulotlarini qo‘llang; - har bir birlik qon quyilgandan so‘ng v/iga 40 mg furosemid yuboring Yurak kasalliklari natijasida rivojlangan yurak yetishmovchiligi O’tkir yurak yetishmovchiligini davolang. Quyidagi dori vositalarini qo‘llash mumkin: 14 - morfin 10 mg m/o bir marta; - YoKI 40 mg furosemid v/iga, lozim bo‘lsa, takrorlang; - YoKI digoksin0,5mg m/oga bir marta; - YoKI nitroglitserin 0,3 mg til ostiga, lozim bo‘lsa, 15 minutdan so‘ng takrorlang Lozim bo‘sa, ayolni uchlamchi bo‘g‘indagi kasalxonaga yuboring. Tug‘ruq vaqtida rivojlangan yurak yetishmovchiligida yordam berish - ayolni chap yonboshiga yotqizing. - Sirkulyator yuklanishning oldini olish maqsadida quyiladigan suyuqlik miqdorini chegaralang va suyuqlik balansini kuzatuv varaqasida nazorat qiling -Adekvat analgeziya qiling - lozim bo‘lsa, oksitotsin quying, yuqori konsentratsiyali suyuqliklarni suyuqlik balansini nazorat qilish uchun past tezlikda quying. Eslatma: Ergometrin qo‘llamang. - Homila haydalish davrida uzoq kuchantirmang - ayolga yuklanishni kamaytirish uchun tug‘ruqda epiziotomiya qiling va vakuum- ekstraksiya yoki akusherlik qisqichlari qo‘yish bilan yakunlang. - tug‘ruqning uchinchi davrini faol olib boring Yurak yetishmovchiligi kesar kesishga ko‘rsatma bo‘lib hisoblanmaydi. Kesar kesish vaqtida rivojlangan yurak yetishmovchiligida yordam berish - ayolning hushini saqlagan holda sedatsiya bilan mahalliy infiltratsion anesteziya qiling. Spinal anesteziya qilmang. - bolani va yo‘ldoshni tug‘diring. Zotiljam O’pkada shamollash parenxemani jarohatlaydi, homilador ayollarda bu jarayon og‘ir o‘tadi. - zotiljam tashxisini tasdiqlash uchun ko‘krak qafasini radiologik tekshirish kerak bo‘ladi. - - eritromitsin 500mg peroral kuniga 4 mag‘al 7 kun davomida. - bug‘ bilan ingalyatsiya qiling. Sil tarqalgan joylarda ayolda silga shubha qiling. Bronxial astma 15 Bronxial astma 3-4% hollarda homiladorlik kechishini asoratlaydi. - Bronxospazm kuzatilsa, bronxolitiklar (masalan, salbutamol 4mg peror har 4 soatda yoki 250mkg aerozol har15 minutda uch martagacha) qo‘llang. - Agar bronxolitiklardan samara bo‘lmasa, lozim bo‘sa, kortikosteroid qo‘llang: gidrokortizon v/iga 2mg/kg tana vazniga har 4 soatda. - Agar infeksiya belgilari (bronxit) bo‘lsa, ampitsillin 2g v/iga har 6 soatda. - Prostaglandinlar qo‘llamang. Chilla davrida qon ketishining oldini olish va davolashda oksitotsin 10 BIR. m/oga yoki ergometrin 0, 2mg m/oga qo‘llang. - avj olishin to‘xtatgandan so‘ng ingalyatsion bronxolitiklar va ingalyatsion kortikosteroidlar bilan yana avj olishining oldini oling. Ilova №2. Interfaol o‘yin «kuchsiz zveno». Talabalar yarimaylana bo‘lib o‘tirishadi. O’qituvchi aylana bo‘ylab savol beradi. O’ylash uchun 3 sek. vaqt beriladi. Javob bera olmagan talaba, o‘yindan chetlatiladi. Unga shtraf ballar beriladi. Javob bergan talabaga rag‘batlantiruvchi ballar beriladi. O’yin uchun savollar: 1. Homiladorlik davrida OSK qanday o‘zgaradi? 2. YuQTKga nimalar kiradi? 3. orttirilgan yurak nuqsonlarining turlari? 4. YuQTKda 1 – gospitalizatsiya vaqti va maqsadi? 5. YuQTKda 2 – gospitalizatsiya vaqti va maqsadi? 6. YuQTKda 3 – gospitalizatsiya vaqti va maqsadi? 7. YuQTKda 4 – gospitalizatsiya vaqti va maqsadi? 8. jarrohlik bilan tug‘dirishga ko‘rsatmalar? 9. Fiziologik homiladorlikda nechta qon aylanish doirasi bo‘ladi va gestatsiya muddatining qaysi haftasidan ishga tushadi? Ilova №3. Gurhli munozara: o‘yin «qor bo‘ron»: «Yurak qon-tomir kasalligi va homiladorlik. Olib borish taktikasi. Dispanser nazorati». 16 Talabalar sanash yo‘li bilan 2 guruhga bo‘linadi. 1 – guruh talabalari 2-guruhga savol beradi, ular o‘zaro kelishib javob beradi, so‘ng aksincha 2-guruh talabalari 1-guruhga savol beradi, ular ham o‘zaro kelishib, javob berishadi. O’qituvchi ekspert bo‘lib, ularinng javobini kuzatib boradi. Faol qatnashgan guruh va faol ishtirok etgan talabaga sovg‘a beriladi. 4. Taxliliy kism Vaziyatli masala №1 I. ismli homilador ayol 27 yosh,homiladorlik III. Oxirgi xayz 30 mart, 22 dekabrda navbatdagi kurikka keldi. Anamnezidan 15 yoshidan revmatizm bilan ruyxatda turadi. Shikoyati: yurak tez-tez urishi, yurganida xansirash. Umumiy axvoli konikarli. Teri va kurinarli shillik kavatlari odatdagi rangda. Shishlar yuk. Yurak tonlari ritmik, yurak chukkisida sistolik shovkin. A/B 110/70, 110/70 mm.sim.ust. Puls 92 ta/min. Bachadon normal tonusda, homila buylama joylashgan, oldinda keluvchi kismi boshi. Chanok kirish tyokisligiga takalgan. Homila yurak urishlar soni 138 zarba. Korin aylanasi 86sm, bachadon tubi balandligi 37sm. Savol: 1. Taxminiy tashxisingiz: 2. UASh taktikasi Javob: 1. Homiladorlik III,38 hafta, tug‘ruq III. Revmatizm remissiya fazasida, mitral stenoz KAYE 1 daraja 2. Tug‘ruqni kaysi usulda olib borishni xal qilish va tug‘ruqka tayyorlash uchun statsionarga yotkizish. Vaziyatli masala №2 A. ismli ayol 23 yosh 11 hafta 1 homiladorlik bilan poliklinika shifokoriga murojat kildi. Shikoyati: tana xarorati 39 gacha kutarilishi, bugimlarda ogrik. Yeshligida revmatizm bilan dispanser nazoratida bo‘lgan. Kurikda: yurak tonlari bugik, yurak chukkisida sistolik shovkin. A/B 100/60, 100/70 mm.sim.ust. Puls 96ta Savol: 17 1. Taxminiy tashxis. 2. UASh taktikasi Javob: 1. Homiladorlik-1, 11 hafta, Revmatizm aktiv fazasi 2. Davolash va chukur instrumental tekshiruvlar olib borish, homiladorlikni davom ettirish mumkin yoki mumkin emasligi xal etish uchun statsionarga yotkizish. Vaziyatli masala №3 B. ismli ayol , 30 yoshda, oltinchi homiladorligi, 30 haftalik muddatda. Ona posetila antenatalnuyu kliniku pri sroke beremennosti 20 haftalik muddatda unda anemiya borgligi aniqlangan unga temir vositasi va foli kislotasini keyingi tashrifgacha 2 haftaga berishgan. Ammo u vaqtida kelmasdan 10 haftadan so‘ng keldi. U nafas olish qiyinlashishiga, uyquchanlik va tez charchashga shikoyat qiladi. Savol: 1. Taxminiy tashxis: Holatini baholash (Anamnez, tibbiy ko‘rik, skrining muolajalar/ laborator analizlar) Quyidagilar aniqlandi: u hansirash 1 oy oldin boshlanganligini aytdi. So‘ng tez-tez charchash bezovta qilib boshlagan. Tana harorati va arterial bosiminormada, nafas soni 30 ta 1 minutda. Kon’yunktiv va kaftlari oq rangda. Bachadon hajmi gestatsiya muddatiga mos. Homila yurak urishi normada. Gemoglobin 6,5 g/dl. Oxirgi 2 yilda bezgak bilan og‘rimagan. U gijja invaziyasiga endemik joyda yashaydi, ammo 3 yil davomida davolanmagan. Shular asosida qanday tashxis qo‘yish mumkin? 3. Javob: mijozdagi simptomlar va belgilar (nafas qiyinligi, kon’yunktiv va kaftlari oq rangda, uyquchanlik va tez charchash) og‘ir anemiyadan darak beradi. Vaziyatli masala №4 Birinchi marta homilador bo‘lgan ayol 25 yoshda, homiladorlik muddati 25 haftali, xolsizlik va bosh aylanishiga shikoyat qildi. Qon analizida gemoglobin 80 g/l, er-2,8 mln/ml, SP - 0,8. Savollar: 1.Tashhis. 18 2.UASh taktikasi. Javob: 1. O’rta og‘irlik darajasidagi anemiya. 2. Ambulator davolanish. Sifatli ovqatlanish va polivitaminlardan tashqari, temir zahirasi to‘lguncha temirtutuvchi preparatlarni (ginotardeferon, tardiferon, maltofer) bir kunda 1 ta tabletkadan 2 marta qabul qilish kerak. Amaliy ko'nikmalar ro'yxati. 1. Homilaning taxminiy vaznini aniqlash 2. Tashki akusherlik kurigi 3. Homiladorlik va tug‘ruq muddatini aniqlash 8. Adabiyotlar. 1. Akusherstvo. Aylamazyan E.K. Moskva, Meditsina 2002g 2. Akusherstvo i ginekologiya. Saveleva G.M. va Sichinava L.G. M. GEOTAR Meditsina. 1998 3.Semeynaya meditsina. Krasnov A.F. redaksiyasi raxbarligida. Samara. 1996 4. Prakticheskoye akusherstvo. Serov V.N., Strijakov A.N., Markin M.A. Moskva. MIA. 1997 5. Profilaktika akusherskix oslojneniy v jenskoy konsultatsii i poliklinike Djabbarova Yu.K., Paxomova J.Ye. 1994 6.Osnovnaya dorodovaya, perinatalnaya i postnatalnaya pomoщ VOZ