Amaliy mashg‘ulot Periferik limfa tugunlari tuberkulyozi. Limfoadenopatiyani tuberkulyoz va boshqa kasalliklarda qiyosiy tashxislash. № Amaliy mashgulotlar bosqichi Mashgulot turi O‘tkaziladigan joy Davom- gi 250 1 Kirish qismi (mavzuni tushuntirish) 10 2 YAngi pedagogik texnologiyalar («uch bosqichli intervyu», «aqliy xujum», “o‘rgimchak to‘ri” usuli), shuningdek ko‘rgazma materiallarni (balg‘am surtmasi, tibbiy hujjatlar majmui, jadvallar, plakatlar, rentgenorammalar) qo‘llagan holda amaliy mashg‘ulot mavzularini muhokama qilish, boshlang‘ich bilim darajasini aniqlash. Surov, muxokama O‘quv xonasi 30 3 Muxokama xulosasi. 30 4 Mashgulotning amaliy qismini bajarish- periferik limfa tugunlari palpatsiyasi. Tibbiy kartani to‘ldirishdagi xolatlar va tavsiyalar. Muxokama Amaliy ko‘nikmalar o‘quv xonasi 40 5 O‘qituvchi nazorati ostida amaliy qisimni Tibbiy kartani to‘ldirish, 30 o‘zlashtirish periferik limfa tugunlari palpatsiyasi ko‘rgazmali masalalar. VSQKD terapevtik bo‘limi 6 Limfaoadenopatiya, MLU-TBbilan kasallangan bemorlarning klinik-laborator- rentgenologik tekshiruv natijalarini interpritatsiyasi va qiyosiy tashxisoti. Kasallik tarixi laborator ma’lumotlar, rentgenogramma vaziyatli masalalar VSQKDning terapevtik bo‘limi 40 7 Talabalarni nazariy-amaliy bilimlarini muxokama qilishva mashg‘ulotlarni o‘zlashtirish darajalarini baholash. Og‘zaki so‘rov, testlar, laborator ma’lumotlar. Rentgenogramma, ziddiyatli masalalar O‘quv xonasi 40 8 Amaliy mashg‘ulot xulosasi.100 balli baholash asosida kelgusi darsning uy vazifasi (savollar tuzish) Ma’lumot, mustaqil ish uchun savollar. O‘quv xonasi 30 Mashg‘ulotning davomiyligi –6soat Mashg‘ulot o‘tkazish joyi, jixozlanishi -ftiziatriya kafedrasi; VSQKD terapevtik bo‘limlari; VSQKD klinik laboratoriyasi; -jadvallar majmuasi, uslubiy qo‘llanmalar, reaktivlar majmuasi, negatoskop, videofilm; -TSO: binokulyar mikroskop, 19- mashg‘ulotning kompyuter prezentatsiyasi. Mashg‘ulotning maqsadi: Tuberkulyoz va o‘pkaning boshka kasalliklarida limfadenopatiyalarni o‘ziga xosligini, palpatsiya, ob’ektiv ko‘ruv, laborator taxlillarga asoslangan holda diagnostika va qiyosiy tashxis metodlarini talabalarga o‘rgatish. Pedagog vazifalari - Tuberkulyoz va o‘pkaning surunkali nospetsifik kasalliklarida turli ko‘rinishdagi limfa tugunlari kattalashishini, farqlashni o‘rgatish. - zamonaviy tashxisot usullaridan foydalangan xolda tashxis qo‘yish va qiyosiy tashxisotni bilish. O‘quv mashg‘uloti natijalari: Umumiy amaliyot shifokori (UASH) bilishi zarur: - Simptomlar bo‘yicha qiyosiy tashxislash - Turli ko‘rinishdagi limfa tugunlarini kattalashganligini o‘ziga xosligi va asoratlari. UASH bajara olishi lozim: - Tibbiyot muassasalariga limfadenopatiya bilan murojaat qiluvchi bemorlarda silga klinik skrining o‘tkazishni. - limfa tugunlaridagi og‘riqqa, kattalashganligiga shikoyat qiluvchi bemorlarni tekshirishni. - JSST tavsiyasiga binoan bemorlar tipini, terapevtik kategoriyasini aniqlash va davolash rejasini tuzish; - Aholining silga nisbatan qarashlarini o‘zgartirish va tushuntirish ishlarini o‘tkazishni. UASH amaliy ko‘nikmaga ega bo‘lishlari kerak: - Kasbiy so‘rov, bemorni ko‘rish, qarindoshlar bilan suhbat. - Balg‘amni bakterioskopiya tekshirish. - Klinik va bioqimyoviy analizlarni interpretatsiya qilish. - Rentgenogrammani baholash. - Tuberkulin sinamasi - Simptom va sindromlarning qiyosiy tashxislash. - Maxsus profilaktika, xavf guruhidagi profilaktika, ximioprofilaktika. - Epidemiologik rejimni boshqarish. - Tuberkulyoz bilan kasallangan bemorlarning tibbiy kartasini to‘ldirish va JSST tomonidan tavsiya qilingan rasmiylashtirishni o‘tkazish Ta’lim usuli va vositalari Maruza, insert, aqliy xujum, uch bosqichli, «o‘rgimchak to‘ri» usuli, demonstratsiya, videoko‘rik, munozara, suxbat, keys-stadi. Ta’lim jarayoni tashkil etish shakllari Individual ishlash, gurux, jamoa, auditoriya va auditoriyadan tashqaridagilar bilan ishlash. Ta’lim vositalari Tarqatma o‘quv materiallari, viziual materiallar, videofilmlar, mulyajlar, grafik organayzerlar, balg‘am surtmasi, tibbiy kartalar majmuasi, jadvallar, stendlar, rentgenogrammalar majmuasi Baholash usullari va vositalari Blits-so‘rov, test o‘tkazish, o‘quv mashg‘ulotlari natijasi prezentatsiyasi, tibbiy kartalarni to‘ldirish Kox probasi amaliy ko‘nikmasini bajarish 2. Motivatsiya Limfoadenopatiya – bu bir necha gurux limfa tugunlarining zararlanishidir. Periferik, ko‘krak ichi, mezenterial va boshqa limfa tugunlarining kattalashishi o‘pka va o‘pkadan tashqari a’zolar tuberkulyozi xamda OIV/OITSning erta belgilaridan biri bo‘lishi mumkin. Kattalashgan limfa tugunlari sindromi bilan kuzatiladigan klinik, laborator va rentgenologik o‘zgarishlar asosida tashxislash usullariga ega bo‘lish tuberkulyoz jarayoni, shuningdek etarli darajada jarayon oqibatiga ta’sir etuvchi MLU-TBni erta, o‘z vaqtida tashxislashga imqon beradi. 3. Fanlararo va fan ichida bog‘liqlik Ushbu mavzuni o‘qitish talabalarning o‘pka va boshqa a’zolarning anatomik tuzilishi, normal va patologik fiziologiyasi, yuqori nafas yo‘llari va boshqa a’zolar funksiyasi xaqida bilimlari; mikrobiologiya – tuberkulyoz mikobakteriyasi aniqlash va xususiyatlarini o‘rganish, shuningdek, terapiya, xirurgiya, ginekologiya, rentgenologiya, yuqumli kasalliklar, endokrinologiya, gematologiya, urologiya, teri-tanosil kasalliklari, oftalmologiya kabi fanlar bilan bir qatorda tuberkulyoz kasalligini boshqa kasalliklar bilan qiyosiy tashxislashga asoslanadi. 4. Nazariy qism. Limfoadenopatiyalar. O‘pkada 2 limfa tarmog‘i farqlanadi. - yuza (vesseral plevra va o‘pkabo‘laklarining chetki subplevral qismlarida joylashgan). - chuqur (bo‘lakchalararo bronxlar bo‘ylab bo‘lakchalar ichida va qon tomirlarda, bo‘lakchalararo to‘sikda joylashgan.) Limfa serkulyasiyasi yullari. - o‘ngbo‘lak yuqori 1/3 qismi ikkala bo‘laklardan – o‘ng traxebronxial l/t - o‘ng yuqori bo‘lak asosi + pastki bo‘lakcho‘qqisi – orqa tashqi ildiz l/t - o‘rta bo‘lak + o‘ng pastki bo‘lak medial qism-bifurkatsion l/t - chap yuqori bo‘lak yuqori qismi – Bottalov yo‘li l/t - pastki bo‘laklar bazal qismlari – qorin parda ichi va qorin parda orti l/t Limfatugunlar normal o‘lchamlari. - ko‘pchilik 1-3 mm - paratarxeal 5-7 mm - 10mm (yuqori chegara) > kattalashgan - limfa tugunlar umumiy soni normada 100 ga yakin Limfa tugunlari tasnifi (V.A.Sukennikov) - paratraxeal - traxeobronxial - bronxiopulmonal - bifurkatsion Kattalashgan limfa tugunlar guruxlari rentgen ko‘rinishi. - bronxopulmonal tugunlar – o‘pka ildizi kengayishi, politsiklik qirralar. - o‘ng traxeobronxial – tok vena soyasi defferensiyalanishining yo‘qolishi. - pastki paratraxeal – ko‘ks oralig‘i yuqorio‘ngqirrasi shishgan, politsiklik va yuqori kovak vena satxida ko‘ks oralig‘i soyasining intensivligi ortishi. - paraaortal – yuqori ko‘ks oralig‘ining chapga kengayishi. - aortapulmonal – aortal darchaning yon proeksiyada soyalanishi, xamda to‘g‘ri proeksiyada ko‘tariluvchi aorta va chap o‘pka arteriyasi orasidagi burchakning yo‘qolishi. - bifurkatsion – bifurkatsiya burchagi kattalashishi, qontrastlangan qizilo‘ngachning siljishi. O‘pka ildizi rentgen anatomiyasi. Rentgenologik o‘pka ildizida boshchasi (o‘pka arteriyasi yoyi va undan ketuvchi tomirlar) va tanasi (o‘pka arteriyasi tanasi) farqlanadi. Undan ichkarida oraliq bronx joylashgan. Ildizning bu qismi shakllanishida tanasidan ketuvchi arteriyalar va venalar (yuqori, kam xolda pastki o‘pka venasi) xam ishtirok etadilar. Tanadan distal qismda ildizning dum qismi joylashadi (o‘pka arteriyasining pastki zonalarni qon bilan ta’minlovchi proksimal shoxchalari va pastki venalar ). O‘pka ildizi ko‘ndalang kesimi (tana qismida) 2.5 sm dan oshmasligi kerak. Bu o‘lchov o‘rta soya chekkasidan to o‘pka arteriyasining tashqi qirrasigacha o‘lchanadi. O‘pkaning tashqi qirrasi normada to‘gri yoki biroz egilgan. Ushbu kriteriylar normal o‘pka ildizidan patologik o‘zgargan o‘pka ildizini farqlashga yordam beradi. Ko‘krak ichi limfa tugunlari zararlanishi bilan kechuvchi kasalliklar. Ko‘krak ichi limfa tugunlari patologik xolatining rentgen ko‘rinishi ko‘pincha o‘pka ildizi kengayishi va o‘rta soyaning dekonfiguratsiyasi bilan ifodalanadi. Tekshiruv uslublari. 1. polipozitsion rentgenoskopiya va poliproeksion rentgenografiya. 2. to‘g‘ri ,yon va qiyshiq proeksiyalarda tomografiya, KT. 3. pnevmomediastenografiya. 4. qizilo‘ngach kontrast rentgenogarafiyasi. 5. bronxografiya va bronxologik tekshiruv. 6. periferik limfa tugunlar biopsiyasi. 7. mediastenoskapiya biopsiya bilan. Periferik limfa tugunlar sili. Simptomlar va belgilar. Ma’lum bir joylashishga ega bo‘lgan kattalashgan limfa tugunining borligi (ko‘pincha bo‘yin limfa tugunlari). Anamnezida kasallikning uzoq kechgani, sil bilan kasallangan bemor bilan kontaktda bo‘lgani ; tez-tez kasallanib turish, oddiy nospetsifik davolashning foydasizligi; intoksikatsiya belgilari: xolsizlik, ko‘p terlash, subfebril xarorat, bosh og‘rigi. Ko‘ruv vaqtida periferik limfa tugunlarining paypaslanishi, o‘lchamining kattalashganligi, bosib ko‘rilganda kuchsiz og‘riqning borligi va markazida yumshoqqismining aniqlanishi, ba’zida oqmalarning paydo bo‘lishi xamda kasallik qaytalangan paytda maxalliy xaroratning bo‘lishi bilan xarakterlanada. Tashxislash. Oqmadan ajralgan punktatni bakteriologik va sitologik tekshirish, olib tashlangan limfa tugunini gistologik tekshirish, periferik limfa tugunlar UTT si, teriga Mantu sinamasi 2 TB bilan, ko‘krak qafasi rentgenografiyasi. Qiyo siy tashxis: Nospetsifik limfoadenopatiyalar, o‘smali (limfoma, limfagranulematoz) yoki limfa tugunlarining metastatik zararlanishi, felinoz, sarkoidoz. Jarroxlik usuli bilan davolash. II,III kategoriyali bemorlarda zararlangan limfa tugunlarni olib tashlash, abssesslarni ochish, oqmalarni kesish amaliyoti bajariladi. Zararlangan limfa tugunlarini davolashning boshlang‘ich fazasida, ya’ni 4- xaftada olib tashlanadi. Abssesslarni ochish 2- sutkada, oqmalarni kesish 6-8 xaftada amalga oshiriladi. Ko‘krak ichi limfa tugunlari sili (bronxoadenit). Ko‘ks oralig‘i yirik bronxlari va traxeya atrofi yog‘ to‘qimasidagi limfa tugunlarining yallig‘lanishi. O‘pka silining aloxida klinik formasiga ega bo‘lgan, bolalar va o‘smirlarda birlamchi zararlanish natijasida paydo bo‘ladigan bronxoadenit klinikada va amaliyotda kata axamiyatga ega. Ko‘p xollarda bronxoadenit pnevmoniya, bronxit, burunxalqum yallig‘lanish kasalliklari, shuningdek, limfa tugunlarining umumiy zararlanishi natijasida rivojlanadi. O‘pka ildizi, ko‘krak ichi va ko‘ks oralig‘i limfa tugunlari sili birlamchi sil kompleksining tarkibiy qismibo‘lishi mumkin – birlamchi yoki jarayonga ikkilamchi qo‘shilishi mumkin. Birinchi navbatda traxeobronxial guruxdagi l.t lar zararlanadi, 2-3 xollarda o‘ngda. Zararlanish chastotasiga ko‘ra keyingi o‘rinda bronxopulmonal guruxga kiruvchi o‘pka ildizining o‘ng tomonidagi l.t turadi. Ayrim xollarda bifurkatsion gurux l.t lar jarayonga ko‘shiladilar. Bu xolda rentgen ko‘rinish etarli ma’lumot beradi . Obzor rentgenogrammada zararlangan limfa tuguni soyasi o‘rta soyaning bir tomonlama kengayishi ko‘rinishida bo‘ladi. To‘gri va yon proeksiyadagi tomogrammalarda zararlangan l.t soyasi traxeya va bronxning xavo ustuni ustiga tushadi. YAkka limfa tugun zararlanganda 1x2, 3x4 sm li oval soyalar ko‘rinadi. Soyaning tashqi qirralari tyokisroq va aniqroq. Ildiz limfa tugunlari kattalashishi bilan birga o‘pkato‘qimasida silga xos o‘zgarishlar (infiltrat yoki tuberkulyoma )bo‘lishi silli bronxoadenitning tipik rentgen varianti xisoblanadi. Bunda bemordagi sil infilrtati yoki tuberkulyoma limfa tugunlari zararlangan tarafda joylashadi va yaqqol limfangit (ildiz tomon cho‘zilgan izlar) ko‘rinishida bo‘ladi. O‘pkadagi bu o‘zgarishlarning birga kelishi birlamchi sil kompleksining klassik shakliga xos. Asosan bronxopulmonal gurux zararlanadi. Undan tashqariko‘krak ichi limfa tugunlar silining atipik shakli xam mavjud. Bunda o‘pka ildizining yoki ko‘ks oralig‘ining aloxida gurux limfa tugunlari, o‘pkato‘qimasida spetsifik o‘zgarishlar va kalsiy tuzlari yig‘ilishisiz, zararlanadi. Rentgenologik bir tomonlama yaqqol deformatsiya va ildiz o‘lchamining kattalashishi ko‘rinada. Tomogrammada kattalashgan l.t lar uzluksiz konglomerat shaklida bronxni o‘rab oladi. Bronx bo‘shlig‘i o‘zgarishlarsiz. Limfogranulemotoz- tushuncha, shakllari(Xodjkin kasalligi, Xodjkin limfomasi) – limfa to‘qimasining birlamchi o‘sma kasalligi. Limfa sistemasining bir organida, maxalliy boshlanadi, keyinchalik jarayon boshqa l.tlarga limfogen va gemotogen tarqaladi. To‘rt gistologik shakllari bor : 1. limfoid xususiyatli 2. nodulyar skleroz 3. aralash xujayra shakli 4. limfoid tanqislik LGMning doimiy gistologik belgisi – Berezovskiy-SHternberg gigant xujayralarining topilishi. Klinik ko‘rinishi. Turli ko‘rinishda, lekin aniq sindromlarni ajratish mumkin(rasmga qaralsin). LGM klinikasida limfaproliferativ sindrom asosiy xisoblanadi. Taxminan 2-3 bemorlarda kasallikning dastlabki ko‘rinishi periferik limfa tugunlarining regionar kattalashishi (ko‘pincha bo‘yin va o‘mrov usti) xisoblanadi. Kattalashish-ko‘rinarli darajada, tugunlar zich,o‘zaro bitishgan, teri bilan bitishma xosil qilmagan, og‘riqsiz, dastlab xarakatchan keyinroqo‘sgani sari xarakat kamayadi. Ko‘p xollarda rentgenda ko‘ks oralig‘i limfa tugunlari kattalashganligi ko‘rinadi. LGMning nisbatan kam uchrovchi belgisi – to‘lqinsimon isitma. LGMli bemorlarda teri qichishi kam uchrovchi xol bo‘lsada, katta tashxisiy axamiyatga ega, chunki terida xech kanday o‘zgarishlar bo‘lmaydi. Intoksikatsiya belgilari sifatida umumiy axvolning og‘irlashuvi, tungi terlashlar ko‘rinadi. Gemogrammada ECHT tezlashgan, leykotsitoz, limfotsitopeniya, eozinofiliya belgilari. Proteinogrammada alfa-globulinlar oshgan, fibrinogen oshgan, «o‘tkir faza» ko‘rsatgichlari oshgan. Tashxisda xal qiluvchi usul - zararlangan limfatuguni biopsiyasi va gistologik tekshiruvi xisoblanadi. Bioptatda Berezovskiy-SHterenberg xujayralarining topilishi tashxisni aniq belgilaydi. SHu bilan birga LGMning gistologik varianti aniqlanadi, \o‘z navbatida bu kasallikning oqibati va davolash usulini belgilaydi. Bemorni tekshirish bosqichlari: 1. limfa tugunlar biopsiyasi 2. gistologik tashxis qo‘yish 3. jarayon bosqichlarini aniqlash 4. ko‘krak qafasi rentgenoskopiyasi, suyaklar rentgenografiyasi, kontrast limfografiya, UTT, KT, tashxisiy va davolash laparotomiyasi, splenektomiya bilan birga, mezenterial limfa tugunlari biopsiyasi, ayrim xollarda torakotomiya. LGMning zamonaviy tasnifini ishlab chikishda Xodjkin kasalligida o‘tkaziluvchi tashxislash amaliyoti xam taklif qilingan. Tashxis amaliyoti 4 kategoriyasi: 1. barcha xollarda o‘tkazilishi zarur; 2. zarur tekshirishlar natijalari bilan bog‘lik; 3. shart emas, lekin qo‘shimcha sifatida foydalaniladi; 4. faqat ayrim xollarda kerak; I-kategoriyaga ko‘ks oralig‘i va o‘pka rentgenografiyasi, to‘g‘ri kontrast pastki limfografiyasi; II-kategoriyaga zararlanish belgilari bor organlar rentgennologik va radionuklid tekshiruvi; III va IV-kategoriyaga o‘pka KT si, tashxisiy va davolash laparotomiyasi, diagnostik splenektomiya kirad. Abdominal sil. O‘pkadan tashqari sil shakllari orasida abdominal sil 2-3% ni tashkil etib, o‘z ichiga xazm a’zolari sili, ingichka ichak tutqichi limfa tugunlari sili, qorin parda orti soxasi sili, qorin parda silini oladi. Belgilar va simptomlar. Qrinda og‘riq, ko‘p xollarda kindik atrofida joylashgan (silli peritonitda xam kuzatiladi). Anamnezida kasallikning uzok kechishi, sil bilan kasallangan bemor bilan qontaktda bo‘lganlaigi. Intoksikatsiya belgilari: subferil xarorat, ishtaxaning pastligi, ko‘ngil aynishi, oshkozon-ichak soxasida noxush sezgi (diskomfort). Silli peritonit kasallik utkir kechishi bilan birga, butun qorin buylab tarkalgan yoki maxalliy og‘riq va yaqqol intoksikatsiya belgilarining bo‘lishi bilan ifodalanadi. Silli mezadenitda o‘ng en bosh va chap kovuga osti soxasini tutashtiruvchi chizik buylab og‘riqbo‘ladi(SHterenberg sim). Oldingi qorin devori orkali limfa tugunlarining gadir-budir paketini paypaslash mumkin. qorin bushligiga ekssudat yigilishi xisobiga qorin kattalashishi mumkin. Ichak silida qorin bir tyokisda shishgan, o‘ng en bosh soxasida og‘riqbo‘lishi va en bosh ichakning terminal qismining arqon singari paypaslanishi kuzatiladi. Tashxislash. Koprogramma, Gregersen reaksiyasi (najasdagi yashirin qonga). Teri ichi Mantu sinamasi 2 TB bilan. qorin bushligi obzor rentgenogrammasi va UTT da – mezenterial tugunlar soxasida kalsinatlar borligi aniqlansa, rentgenologik tekshiruvda (ichak silida) fuksional va organiqo‘zgarishlar aniqlanadi. Gistologik va bakteriologik tekshiruvlar uchun biopsiya va ekssudatni laparoskop erdamida olinadi. Fibrokolonoskopiya(rektoromanoskopiya). Ko‘krak qafasi rentgenografiyasi. qorin bushligi a’zolarida utkazilgan jarroxlik amalietida olingan materialni patomorfologik va bakteriologik tekshiruv uchun yuboriladi. Kiesiy tashxislash. - abdominal silning utkir shaklida : utkir nospetsifik mezadenit, utkir appenditsit, utkir xoletsistit, utkir pankreatit, utkir ichak tutilishi, Kron kasalligi. - abdominal silning surunkali shaklida : surunkali gastrit, sur.nospetsifik mezadenit, yara kasalligi, enterokolit, emon sifatli usmalar, sur. Genekologik kasalliklar. Davolash-Ximioterapiya. I-kategoriyali bemorlarni jarroxlik davosi davolashning boshlangich fazasining 4-6 xaftasida destruksiya uchogini va zararlanish joyini olib tashlash, qorin bushligi sanatsiyasi va drenajlash maksadida utkaziladi. Silikosilli bronxoadenit. Kasallikning boshlangich bosqichlarida bronxopulmonal gurux limfa tugunlarining ikki tomonlama simmetrik kattalashishi, birlashishga moyillikning yukligi, yirik bronxlar buylab joylashishi, ba’zida bronxlar deformatsiyasi bo‘lishi bilan xarakterlanadi. Bulardan tashqari silikosilli bronxoadenit uchun limfa tugunlarining «tuxum puchogi» tipida oxaklknishi xos, kuplab aniq chegaralangan paratraxeal guruxga kiruvchi l.t ning oxaklanishi, kaysiki oddiy silli bronxoadenitda bunarsa kuzatilmaydi. Limfagranulematoz(LG). Silli bronxoadenitdan fark kilib kupchilik bemorlarda ko‘ks oralig‘i limfagranulematozi utkir shaklda yuzaga keladi, bunda ECHT oshadi, umumiy qon taxlilida leykotsitoz kuzatiladi. Sildan farklanib LG da kattalashgan limfa tugunlar qonglomeratlari aniqlanadi. Periferik l.t larining kattalashishi kuzatiladi.LG da markziy va oldingi ko‘ks oralig‘ining va retrosternal soxaning soyalanishi kuzatilib, bu silli bronxoadenitda kuzatilmaydi. Mediastenal rak . bosilish sindromi, xansirash, ba’zida qon tuflashning borligi. Limfa tugunlar qonglomeratlarining massivligi, ularning gadir –budir va «nursimon» bo‘lishi. Tomogrammada kattalashgan limfa tugunlar atrofidagi bronxlar bushligi toraygan. Gistologik verifikatsiya aniq farklab olishga erdam beradi. Makrofolikulyar limfablastoma. Bronxopulmonal limfa tugunlaridan birining zararlanishi bulib, chegaralari aniq, o‘pkato‘qimasining intakaktligi; tomografiya, bronxografiya va bronxoskapiyada bronxlarda o‘zgarishlarning yukligi, shikoyatlarning bulmasligi, tuberkulin sinamasining manfiyligi va qonda o‘zgarishlarning yukligi silli bronxoadenit tashxisini inkor kilishga erdam beradi. Ko‘krak ichi limfa tugunlari sarkoidozi. Sarkoidoz (Bene-Bek-SHaumann kasalligi) noaniq etiologiyali sistemali granulematoz kasallik bulib,turli a’zolarning bir vaktda yoki ketma-ket zararlanishi bilan (jigar, talok, bosh miya, yurak mushaklar, MNS) ifodalanadi. Kasallik kechishiga karab utkir va surunkali bo‘ladi. Kasallik uch bosqichga bulinadi : I-bosqich. Mediastenal o‘pka ildizi limfa tugunlarining o‘pkato‘qimasi zararlanishisiz kattalashishi. II-bosqich. Kasallikning zurayib borishi va jaraenga o‘pkato‘qimasining xam kushilishi. Bunda o‘pka ildizi limfa tugunlarining xam kattalashishi kuzatiladi. III- bosqich.O‘pkada tugunlar qonglomeratlanishi bilan rivojlanuvchi pnevmoskleroz, ba’zan parchalanish belgilari bilan kechadi. K.Wurm buyicha sarkoidoz bulinadi: I- Ko‘krakichi limfa tugunlarining aloxida xolda zararlanishi; II- Limfa tugunlari va o‘pkato‘qimasining birga zararlanishi; III- YUqori dagilarning yaqqol fibroz Bilan kelishi. Sarkoidozning Ibosqichi. Bemor odatda xech narsaga shikoyat kilmaydi. Kam xolda utkir boshlanadi. Silli bronxoadenitdan farkli ularok l.taniq chegaraga ega bulmagan tulik qonglomeratlar biln koplangani va kattalashganligini kurish mumkin. YAna xar bir l.t «tangasimon» aloxidalanganini xamda, yaqqol bulmagan limfangit va periferik qon tomirlarining tulaqonligi bilan ifodalanadi. Tuberkulin sinamasi tashxisni aniqlashtirishga erdam beradi, lyokin sarkoidozda xam 10% gacha (+) natija berishi mumkin. Sarkoidozning Ibosqichida 80% xollarda tipik variant kuzatiladi. Rentgenologik ko‘rinish: bu bemorlarda obzor rentgenogrammada 2 tomonlama kuprok o‘ng tomonlama bronxopulmonal guruxga kiruvchi l.t larning, ayrim xollarda traxeobronxial va paratraxial tugunlarning kattalashganini kurish mumkin. Tugri proeksiyali tomogrammada odatda aniq chegaralangan l.t larning kattalashganligi, bir-biriga kushilmasligi, diametri 2-4sm gacha bo‘lishi ko‘rinadi. Kattalashgan limfa tugunlari fonida uzgarmagan yoki bir oz toraygan bronxlarni kurish mumkin. Ko‘pincha plevral bushlikda shvartlarni kurish mumkin. Bronxografiyada 25% xollarda «sarkoidozli ektaziya» ko‘rinadi. Atipik variantda l.t lar bir tomonlama zararlanadi. Bu xolda silli bronxoadenit, mediastinal rak, limfagranulematozlar bilan kiesiy tashxis utkazilishi kerak. O‘pka rakining mediastinal shakli. Kuprok bir tomonlama zararlanish xos. l.t larning katta qonglomeratlari gadir- budir, nursimon shaklda bulib, zararlangan l.t lar aloxida ko‘rinmaydi. Rivojlanuvchi mediostinal o‘pka raki klinikasi uziga xos. tomogrammada bronxlar bushligi yaqqol toraygan. Makrofollikulyar limfoblastoma. Fakatgina bir tomonlama l.t ni zararlanadi, u katta ulchamlarga etadi. Sarkoidozda esa bir tomonlama jaraen bo‘lganda xam bir necha gurux l.t lar zararlanadi. Silikozsilli bronxadenit. 4 xil o‘zgarishlar farklanadi: 1- bronxopulmonal gurux l.t larining 2- tomonlamo kattalashishi; 2- shunday kattalashish yagona oxaklanish bilan birga; 3- jaraenning traxeya va paratraxeal l.t larga tarkalishi bilan; 4- ildiz va ko‘ks oralig‘i barcha gurux l.t larining «tuxum chuchogi» shaklida oxaklanishi. Obzor rentgenogrammada simettrik kengayish va o‘pka ildizining deformatsiyasi ko‘rinadi o‘pka maydonining pastki qismlarida o‘pka surati yaqqol deformatsiyalangan. O‘pka ildizi satxi tomogrammasida bronxopulmonal, ba’zida boshka gurux l.t larining engil kattalashishi ( 0.5-1 smgacha) aniqlanadi. L.Tlar aniq chegaralarga ega. En va kiyshik proeksiyadagi tomogrammada sil bilan zararlangan l.t lar kuplab mayda yumalok soyalar ko‘rinishida bo‘ladi. Ular yirik bronxlar buylab zanjirsimon joylashadilar. Bronxlar o‘zgarishsiz. 3-va 4- guruxga tipik rentgen kartina xos: bunda kuplab «tuxum puchogi» shaklida oxaklangan traxeobronxial va paratraxeal l.t lar aniqlanadi. Emon sifatli.Noxodjkin limfomalari. Limfasarkoma, folikullyar limfoblastoma, retikulosarkomalar misol bo‘ladi. Ular xozirda immunsitologlar tomonidan xar – xil immun jaraenlarning usma ko‘rinishi xisoblanmokda. Ular xar –xil xujayraviy tarkib bilan farklanadilar, lyokin asosan beta- xujayraviy tizimga kiradilar. SHu Bilan bir vaktda LG T- xujayra tizimiga mansub. Emon sifatli usmalar rentgenologik ko‘rinishi uzaro uxshash. LG dan farkli ularda erta bosqichlarda ko‘pincha ko‘ks oralig‘ining 2la tarafi l.t zararlanadilar, jaraen avj olish dinamikasi yaqqolrok ifodalanadi. Undan tashqari emon sifatli limfomalarda o‘pkalar, kizilo‘ngach, ko‘ks oralig‘i, plevra kuprok va kuchlirok zararlanadi. Farklarga karamay noxodjkin limfomalarining rentgen ko‘rinishini LG bilan umumiyligi mavjud. U o‘rta soyaning yuqori va o‘rtaqismlari kengayishi bilan xarakterlanadi. Kengaygan soyaning chegaralari odatda aniq, ko‘pincha tulkinsimon, ba’zida politsiklik. Retrosternal soxa toraygan, ba’zida butunlay soyalangan. O‘pkaning mediostinal raki. Ushbu nom ostida aniqlanmagan o‘pkayoki boshka organlar usmasida bronxopulmonal va traxeobronxial l.t larining metastatik zararlanishi tushiniladi. Bu shakl kam uchraydi ( 1%gacha). Bemorlar axvoli ogirlashganligini aytadilar, anamnezida simptomlar: ko‘krakda turli intesivlikda og‘riq, kuruk yutal, xansirash kuzatiladi. Tipik variantda l.t larning bir tomonlama kattalashishi kuzatiladi. Kuprok paratraxial, traxeobronxial va bronxopulmonal gurux l.t lar zararlanadilar. Rentgenologik. Obzor rentgenogrammada o‘rta soya bir tomonlama(kuprok o‘ng) butunlay kengayganligi, aloxida gurux l.t lar zararlanganda – tegishli qism kengayadi. O‘pkato‘qimasi uzgarmagan. Tomogrammada massiv, bir tyokis qonglomerat ko‘rinadi. CHegaralari yirik tulkinli yoki gadir – budir. Bronxlar va traxeya kattalashgan l.t lar joylashgan joyda toraygan, lyokin raka xos chultok xosil kilmaydi. Ayrisimon bez patologiyasi rentgen semiotikasi. Glandulaethymus 2bo‘lakdan iborat. Bolalarda buyinnig pastki qismiyuqori ko‘ks oralig‘ida, tush suyagi dastasi va tanasi ortida joylashgan. Tushdan galvirsimon(rыxlыy) eg to‘qimasi bilan ajralgan. Oldindan tush suyagiga; ortdan traxeyaga va o‘ng braxeotsefal, ichki buyinturug venalariga tegib turadi. 2la bo‘lakning en yuzalari plevral kopchalar bilan epilib turadi. Tugri proeksiyali rentgenogrammada katta qon tomirlardan chikib turmaydigan ayrisimon bez aniqlanmaydi. Ekssentrik joylashganda esa uning bir bulagi o‘rta soyaning yuqori qismida( kuprok o‘ng tomonda) qirra xosil kiladi. Ayrisimon bez giperplaziyasida ko‘ks oralig‘i plevra varaklarini tashqariga suradi. Ayrisimon bez bir turli, intensiv, chetki qirralari aniqbo‘lgan soya xosil kiladi. Qirralari burtgan, politsiklik, tugri yoki kiyshaygan bo‘lishi mumkin. Giperplaziyada ayrisimon bez oldinga va orkaga kengayib ko‘ks oralig‘ini turli darajada tuldiradi. Ayrisimon bez giperplaziyasi usma va patologik l.t lardan farkli ularok, klinik belgilar bermaydi. Dinamik kuzatuvda ulchamlarini saklaydi. Oldingi ko‘ks oralig‘iyuqori va yuqori - o‘rta bulimii xosilalari ichida uchrashi buyicha 1 urinda ayirsimon bez usmasi yoki timoma turadi. Ayrisimon bez usmalari va kistalari rentgen semiotikasi. Miya va pustlok kavatining xujayra elimentlari xar xil usmalarga zamin bo‘lishi mumkin. «Timoma» atamasi 1900 y da Grandhomm tomonidan taklif kilingan bulib ayrisimon bez usmalarini umumlashtiradi va xozirgacha kullaniladi. Tugri proeksiyada o‘rta soyaning chap yokio‘ngqirrasida o‘rtayokiyuqori intesiv, notugri shaklli, yarim oval soya aniqlanadi. Bu soyaning joylashish satxi xar xil, ko‘pinchao‘rta soyaning yuqori yokio‘rta satxida bo‘ladi. Soyaning strukturasi bir turli, chegaralari gadir- budir, yirik tulkinsimon, ba’zida tyokis. Timomalar soyasi pulsosiyaga ega. En proeksiyada tekshirish soyani oldinda joylashganini va tush soyasiga kushilishini kursatadi. Ayrim xollarda kavatma kavat tomografiya kilishga tugri keladi. Ayniksa pnevmomediostinumda yaxshi natija beradi. Odatda ayrisimon bez usmasining gistologik tabiatini kliniko-laborator tekshiruvlar orkali anilab bulmaydi,shuning uchun xam «timoma2» atamasi uning barcha noaniq turlarida ishlatiladi. Usmaning aniq chegaralari timomaning xavfsiz shakli xakida taxmin kilishga imqon beradi. Xavfli timoma shaklida o‘rta soyaning 2 tomonlama kengayishi, chegaralarining noaniq gadir-budirligi va tez kattalashishi fonida bemorning ogirlashishi kuzatiladi. Kiesiy tashxislash. Timoma tush orti bukogidagi buyin soxasi bilan bogliklik yukligi va yuqori chegarasining aniqbo‘lishi bilan farklanadi. Undan tashqari usma soyasi yutinganda yuqori ga kutarilmaydi. Kuks oralig‘ining shu qismida joylashgan dermoid va teratoidlardan timomani gadir-budir chegara farklab beradi. Odatda teratoidlar tyokis chegaralarga ega. Ayirsimon bez kistalari. Tugma va ortirilgan bo‘ladi. Bir kamerali va kup kamerali bo‘lishi mumkin. Kup kamerali kistalar tulkinsimon yoki gadir-budir chegaraga ega. Bir kamerali kistalar esa sillik shakliga ega bo‘lgan uchun, dermoid kistalarga uxshab ketadi. Tush ort iva ko‘krak qafasi ichibukogi. Bukokning bir necha xillari farklanadi. Tush orti bukogi deb, kalqonsimon bez bilan keng boglangan, lyokin tananing xar kanday xolatida xam ko‘ks oralig‘idan chikmaydigan xosilaga aytiladi. Suzuvchi bukok tush orti bukogidan, bemorni gorizontal xolatda kurkanda, bundan tashqari kuchanganda yuqori ga siljishi va kup qismining ko‘ks oralig‘idan chikishi bilan farklanadi. Ko‘krak qafasi ichi bukogi ko‘ks ortida joylashib kolmay, orka ko‘ks bushligi soxasiga xam kirib boradi. Kup xollarda kalqonsimon bez bilan aloka saklaydi, lyokin ayrim xollarda undan uzokda joylashib, u bilan anatomik boglanmasligi xam mumkin. Tush orti va suzuvchi bukokni rentgen ko‘rinishi bir biriga ancha uxshab ketadi. Bu o‘rta soyaning yuqori qismida joylashgan yarim oval yoki yarimyumalok soyaning mavjudligi.bu xolat kuprok o‘ng tomonda bo‘ladi. Ayrim xollarda kichikrok soya chap tarafda bo‘lishi mumkin. Soyaning en chegaralari aniq, ayrim xollarda yirik tulkinli. YUqori chegaralari aniqlanmaydi – soyalanish buyicha utib ketadi. Soyaning pastki qismi aorta eyiga etib boradi. En proeksiyada retrosternal bushlikni sikilishi ko‘rinadi. Traxeya uning izidan, kizilo‘ngachning yuqori qismlari ortga siljigan rentgenoskopiyada yutinish vaktida bukok soyasi yuqori ga siljiydi. Dermoid kistalar va teratomalar. Geteroplastik disembriomalar kup xollarda ko‘ks oralig‘ining o‘rta bulimida joylashib, ma’lum ulchamlarga etgach o‘rta soyaning maxalliy kengayishiga olib keladi. Dermoid kista deb, devorlari ektoderma va mezodermadan iborat, tarkibi ter bezlari maxsuloti bulga neg va terdan tashkil topgan xosilaga aytiladi. Teratomalar – ekto-, mezo-, endoderma xosilalaridan iborat bo‘lgan usma. Tugri proeksiyadagi rentgenogrammada o‘rta soyaning o‘ngyoki chapda, kup xollarda uning o‘rtaqismida joylashuvi yarimoval, yarimyumalok soya ko‘rinadi. Soya yuqori intensivlikda, chegaralari tyokis, soyaning boshka qismiko‘rinmaydi. R.Lenk (1929) 2 koidani ezgan. Birinchi : ko‘ks oralig‘ining o‘rta soyadan chikib turuvchi kista yoki usmalarning o‘pka ichixosilasidan farki, uning keng asosi o‘rta soyasi Bilan kushilib ketadi va barcha proeksiyada undan ajralmaydi. 2 koida: ko‘ks oralig‘i va o‘pka chegarasida joylashgan yarimyumalok va yarimoval soyani xaelan tulik doira shakligachadavom ettirsak, Ushbu shaklning markazi o‘rta soya fonida bulsa usma ko‘ks oralig‘ida bo‘ladi. Agar shakl markzi o‘pka maydoniga tugri kelsao‘pkaichi usmasi xisoblanadi. Lenkning 2 qonunini F.A.Fanardjyan tuldirgan: usmaning ko‘ks oralig‘i usmasida usma soyasining uzun uki o‘rta soya fonida bo‘ladi; o‘pka ichi usmasida u o‘pka maydoniga tugri keladi.E.A.Zinaxina ko‘ks oralig‘ida joylashgan kista va usmaga xos bo‘lgan utmas burchaklar simptomini tushintirgan. ko‘ks oralig‘i usmalarining ekspansiv usishida mediastinal plevra tashqariga sikiladi va kista yoki usma bilan utmas burchak xosil kiladi. O‘pka ichi usmalarida bu simptom bulmaydi. O‘rta soya kengayishi va deqonfiguratsiyasi Bilan kechuvchi patologik xolatlar. Utkir mediostenit. Gematomediostenum. Mediostinal lipomalar. Standart davolash strategiyasi bo‘yicha tuberkulyozning multirezistent shakllarini aniqlash, davolash va tashkillashtirish. Respublikada MLU-TB paydo bo‘lishining asosiy sababi DOTS dasturi kirishdan oldin dorilarni etkazib berilishi vaqti vaqti bilan uzilib turishidir. Boshqa omillar bu o‘zini noadekvat davolash rejimiga qo‘yish, o‘zi davolanishi yoki xususiy vrachlarda davolanishi natijasida tuberkulyozga qarshi vositalarning erkin qo‘llanilishiga olib keladi. SHifokorlar tashkiloti (Gollandiya) 2001 y iyun oyida Qoraqalpog‘iston Respublikasida dorilarga sezgirlikni chegarasiz tekshirishni boshlashdi. Medikamentoz sezgirlikka aniq tekshirish natijalari Qoraqalpog‘istonning 4 tumanida 214 ta bemorlar uchun olindi. 13 % hollarda birinchi marta tuberkulyoz aniqlanganlarda tuberkulyozga rezistent shtamm bilan infitsirlangani aniqlandi, bir vaqtda 40 % kasallar qayta davolash kursidan so‘ng MLU-TB o‘zida saqlagan. Demak, 13 % birinchi marta aniqlanganlar ichida MLU-TB bilan kasallanish darajasi va tarqalishi yuqori ekanligi aniqlandi. Medikamentoz sezgirlik tekshiruvi MLU-TB koeffitsient yuqoriligini va polirezistent tuberkulyoz koeffitsienti yuqoriligi aniqladi. 7 % bemorlar I qator preparatiga sezgir, 26 % bemorlar I qator preparatlaridan bitta yoki ikkitasiga sezgir. Bu bemorlarda rezistentlik oshishi xavfi mavjud. Natijada bu bemorlar I qator vositalarini qayta ko‘p marta davolash kursini o‘tkazgandan keyin I qator preparatlarining hammasiga sezgirlik yo‘qoladi. Bu bemorlarni to‘liq davolash juda murakkab bo‘ladi. Medikamentoz sezgirligini tekshirish: ekish quyidagi standart usullarida olib boriladi, VOZ taklifiga ko‘ra, Petrov usuli bo‘yicha dezinfeksiya va Livenshteyn- Yensen texnikasiga ko‘ra MB kulturasini ekish. Boshlang‘ich etapda barcha kulturalarni medikamentoz sezgirlikni teashirish uchun Germaniyaga jo‘natiladi. Davolashni o‘tkazish va uni nazorat qilish strategiyasi. MLU-TB holatlarini aniqlash. Kogarta A – MLU-TB diagnozi tasdiqlangan holat. Medikamentoz sezgirlik tekshiruviga ko‘ra MLU-TB diagnozi tasdiqlangan bemorlar (I va II qator preparatlariga sezgirligi tasdiqlangan) hamda dasturning boshlang‘ich etapida batsillyar hisoblanganlar dasturga kiritiladi va individuallashgan rejim bo‘yicha davolashni boshlashadi. II qator preparatlariga sezgirligi yo‘q bemorlarga empirik davolash rejimi tavsiya qilinadi, II qator preparatlariga sezgirlik aniqlangunicha. Balg‘am surtmasi manfiy bo‘lgan bemorlar ekish kulturasining natijasini kutish kerak hamda medikamentoz sezgirlik tekshiruvini qayta o‘tishi kerak. Bu guruhga yana kategoriya-2 bo‘yicha davolash kursini o‘tganlar va davolash yaxshi natija bermaganlar kiradi. SHart bilan, agar ular kiritilish mezonlariga javob bersa, unda bu bemorlar darhol SMB ga va uning doriga sezgirligini aniqlashga yuboriladi hamda tekshiruvlar natijasini kutish bilan bir vaqtda empirik davolash rejimi o‘tkaziladi.  Kogarta V – Kategoriya 1 va 2 bo‘yicha yaxshi davolanmaganlar uchun yangi kategoriya. Kategoriya 1 va 2 bo‘yicha yaxshi davolanmagan bemorlar 6 oydan keyin MLU- TB dasturiga kiritiladi. Medikamentoz sezgirlikni aniqlamaguncha bemorlar bu dasturga kiritilmaydi. Bu dasturga binoan empirik davolash rejimi o‘tkaziladi. Ta’qiqlash kriteriylari: 1. Doriga sezgirlik bor bemorlar; 2. Bemorlardagi boshqa holatlar (m: sirroz, boshqarib bo‘lmaydigan hurujlar, II qator preparatlariga bo‘lgan allergiya) tuberkulyozga qarshi davolanishga to‘sqinlik qiladi; 3. Bu dasturga kirishni, butun intensiv davo kursini shifoxonada olishni yoki ushlab turuvchi davo kursi bo‘yicha O‘zbyokiston Respublikasida yashashni hohlamagan bemorlar; 4. DOTS dasturida davolanmagan bemorlar (buyurilgan davoning 80 % idan kam qismini olganlar); 5. Bemor davolash kursi davomida homiladorlikdan saqlanish uchun qontratsepsiya metodlaridan foydalanishdan bosh tortsa; Davolash sxemasi Asosiy davolash prinsiplari  Har bir bemorga individual davolash rejimi buyuriladi (IDR). Bu rejim medikamentoz sezgirlik aniqlangandan keyin tadbiq qilinadi. Empirik davolash rejimi Kategoriya 1 va 2 bo‘yicha yaxshi davolanmagan bemorlarga vaqtinchalik buyuriladi hamda tez tibbiy parvarishga muhtoj bemorlarga. Bu rejim ham medikamentoz sezgirlik aniqlangandan keyin buyuriladi.  Har bir davo rejimi 5 ta preparatdan iborat yoki undan ham ko‘p bo‘lishi mumkin. Bo‘nga sabab o‘pkaning ikki tomonlama zararlanishi va sezgirlikni aniqlash qiyin bo‘lganda.  Preparatlar davolashning intensiv fazasida har kuni, ushlab turuvchi fazasida esa haftada 6 marta kuniga 2 marta.  Dorilar katta dozalarda beriladi.  In’eksion dori vositalari 4-6 oy davomida surtma natijasidan keyin beriladi.  Davo rejimi 18-24 oy qo‘llaniladi.  Har bir dozani nazorat ostida berish. Empirik davolash rejimi. DOTS strategiyasining Kategoriya 1 va 2 bo‘yicha yaxshi davolanmagan bemorlar, medikamentoz sezgirlik tekshiruv natijalarini olgo‘nga qadar, empirik davolash rejimini boshlash kerak. Medikamentoz sezgirlik tekshiruvi natijasiga ko‘ra quyidagi empirik davolash rejimlari qabul qilingan. Medikamentoz sezgirlik tekshiruvi natijasi va kanamitsinga sezgirlik darajasi haqida ma’lumotga ega bo‘lmagan holda, MLU-TB ga shubha qilingan bemorlarga quyidagi davolash rejimi qo‘llaniladi. Agar bu bemorlarni kanamitsinga rezistentlik darajasi yuqori bo‘lsa, bu davolash rejimi biroz o‘zgaradi. Empirik davolash rejimi olayotgan bemorlar uchun, individuallashtirilgan davolash kursini ishlab chiqish, medikamentoz sezgirlik tekshiruvi natijalari aniq bo‘lishi bilanoq boshlanadi. Bemor in vitro bo‘yicha sezgirligi ro‘yxatga olingan preparatlardan tashkil topgan rejimni qabul qiladi. Individuallashgan davolash rejimi. Medikamentoz sezgirlik tekshiruvi natijasi aniq bo‘lgandan so‘ng aniq bir individual davolash rejimini ishlab chiqish mumkin va ayni paytda butun proekt davomida davolash rejimlariga uyg‘unlik beruvchi algoritm mavjud. Sezgirlik interpritatsiyasi va davolash rejimini tavsiya qilish preparatlarning bakteritsid va bakteriostatik xususiyatlariga asoslanib tuzilgan klassifikatsiyasining ierarxik algoritmidan foydalanganda o‘tadi. Rezistentlikning turli modelida ikkita bir-biridan mustaqil ftiziatr asosiy algoritmni qo‘llagan holda bir xil davolash rejimini tavsiya etishlari kerak. Bu proektda yuqori darajadagi xinolonlar (LFX, MOXI, GATI, klaritromitsin va tioatsetazon) qo‘llanilmaydi, lyokin og‘ir holatlarda ularni qo‘llash butunlay ta’qiqlanmaydi. Dori sezgirlik namunasi uchun MLU-TB davolashni ishlab chiqish. MLU-TB davolash rejimini ishlab chiqishda ierarxik yondoshuvdan foydalaniladi. Natijaviylik va ta’sir etuvchanlikka asoslangan holda 5 guruh preparatlari buyurilgan. medikamentoz sezgirlik tekshiruvi natijalariga bog‘liq holda tuberkulyozga qarshi preparatlar I qator ichidan tanlab olinadi. Bunda ushbu guruh preparatlaridan sezgirlik bo‘lganida, keyin esa in’eksion II qator preparatlaridan va xinolonlardan foydalaniladi. Umuman, bemorlarni davolashda bemorni sezgirligi bo‘lgan 5 ta preparat qo‘llaniladi va 4-guruh preparatlari mos ravishda qo‘shib boriladi. Agar bemor davolash rejimining 5 ta preparatiga sezgir bo‘lsa, birinchi 4 ta guruh preparatlariga bemorda rezistentlik bo‘lsa yoki allergiyasi bo‘lsa bunda rejim 5-guruh preparatlari hisobiga kuchaytiriladi. Davolash rejimini kengaytirishni hisoblash. Agar preparatga , dorilarga sezgirlikni tekshirish uchun kultura yig‘ilgandan so‘ng biror preparat qo‘shish imqoniyati bo‘lsa, ushbu preparat davolash rejimini tashkil qilish uchun zarur bo‘lgan 5 ta preparatlardan biri hasoblanmaydi. Lyokin bu preparat sezgirlik natijalari chiqqo‘nga qadar va rejim to‘liq tasdiqlaguncha tavsiya etilgan rejimga kuchaytiruvchi preparat sifatida qo‘shilishi mumkin. Qisman va o‘tib ketuvchi rezistentlik. Tuberkulyozni rezistent shtamlarini yuqori ko‘rsatgichda bo‘lishi ko‘pincha ba’zi preparatlaraga nisbatan o‘tib ketuvchi rezistentlikni ko‘rsatish mumkin. Odatda, agar bemor preparatga o‘tuvchi sezgirlikka ega bo‘lgan shtamm bilan zararlangan bo‘lsa, bu preparat davolash rejimiga kiritilmaydi. Agar koloniyalar o‘sishi ko‘zatilsa, preparat qo‘llanilmaydi. Ammo, rezistentlik ko‘rsatgichi yuqori bo‘lgan xolatlarda zaruriyat uchun xoxlagan antibakterial terapiyadan foydalanish mumkin. Preparatning kichik miqdoriga rezistent bo‘lgan shtammlar shu preparatning katta dozalariga ta’sirchan bo‘lishi mumkin. Masalan, izoniazidning yaqori dozalariga in vitro sezgir bo‘lgan shtamm bakteriyalar o‘sishi 900 mg izoniazid xaftasiga 2 marta qabul qilinganda sezilarli kamayishi mumkin. Agar doriga rezistentlik yuqori va nojo‘ya ta’sirlari ko‘p bo‘lganda provakatsion sinama yoki desensibilizatsiya o‘tkazish mumkin. In’eksion preparatlarni to‘xtatish. In’eksion preparatlarni qabul qilish davrini “In’eksion preparatlarni qabul qilish fazasi “ deyish mumkin. Ularni bakterial, klinik va rentgenologik tekshiurvlardan keyin to‘xtatiladi. Quyidagi mezonlar:  Kamida 6 oy davomida kulturani o‘smasligi.  Bemorga operatsiya rejalashtirilgan bo‘lsa, in’eksion preparatlar toki ekma natijasi 12 oy manfiy chiqmaguncha to‘xtatilmaydi.  Agar bemor o‘pkasida yirik emirilish o‘chog‘i aniqlansa yoki boshqa preparatlar effektivligi etarli bo‘lmasa, in’eksion preparatlar butun davo kursi bo‘yicha qo‘llaniladi. Intensiv davolash fazasining davomiyligi. Bunda davolash hech bo‘lmaganda 6 oy davom etadi. Agar bemor 3 oy davomida abatsilyar bo‘lsa, ( balg‘am surtmasi ekma) bunday xolatda batsilla ajratmagan 1-kundan hisoblab 6 oydan keyin intensiv faza to‘xtatiladi. Ba’zan bemorlarda intensiv fazasi 6 oydan o‘tgandan so‘ng xam kultura analizi va sezgirlikni aniqlash to‘xtatilmasligi mumkin, lyokin agar bunday bemorlarda davolashning 3 –oydan boshlab surtma javobi va xatto SMB kulturasini ajratishning biror natijasi manfiy bo‘lsa, intensiv faza 6 oydan keyin to‘xtatiladi. YAna klinik rentgenologik ma’lumotlar asosida intensiv faza davom ettirladi, toki to‘liq va aniq kultura natijalari kelmaguncha. Agar 6 oy oxirida bemor abatsilyar bo‘lmasa, belgilangan rejim etarli hisoblanmaydi. Bunday xolatda 2 yangi preparat qo‘shiladi va yana doriga sezgirlik aniqlanadi. Bemor 2-qator preparatlar bilan davolanganda 12 oydan so‘ng xam batsillla ajratsa, xirurgik operatsiya belgilanadi yoki 2-parenteral preparat qo‘shiladi. Klinik va mikrobiologik ma’lumotlarga qarab ftiziatr boshqacha xulosa xam qilishi mumkin, ya’ni keyingi davolanish foydasiz va faqatgina tibbiy parvarishni qo‘llash. Davolashni to‘xtatish. Buning uchun bakteriologik, klinik rentgenologik ma’lumotlar xisobga olinadi. Mezonlar:  Kamida 18 oy davomida manfiy ekma natijasi.  O‘pkasida yirik o‘choqli emirilish bo‘lgan bemorlarda davo 24 oyga cho‘ziladi.  Agar balg‘am surtmasi yoki ekma analizi korversiyadan keyin yana musbat chiqsa, bemorlarning klinik axvoliga e’tibor berish kerak. YA’ni haqiqatdan xam kasallik avj olganmi yoki tekshirishga yuborilgan balg‘am ifloslanganidan natija musbat chiqqanmi?  Davo kursi oxirida faqat bittagina ekma natijasi musbat bo‘lsada, ko‘krak qafasi rentgenografiyasi hech qanday o‘zgarish yo‘qligini bersa, balg‘am ifloslanganligiga taxmin qilish mumkin. Bunday holda referens laboratoriyada chegaralangan fragment uzunligi polimorfizmi (RFLP) o‘tkazilishi kerak. Bu shuning uchunki, ajratib olingan shtamm xaqiqatdan xam o‘sha shtammi yoki yo‘q. Dori sezgirligini aniqlash natijalari yangi bakteriyalar ko‘paygan, ko‘paymaganligini aniqlash uchun solishtiriladi. Agar namuna oldingisidan farq qilsa yoki balg‘am ifloslangan yoki bemor yangi shtamm bilan infitsirlangan. Agar kasallik aktiv fazaga o‘tgan bqlsa, unda surtma yoki kultura yig‘ilgan kundan 18 oy davolash davom ettiriladi. Bir yoki bir nechta musbat natijalarning qaytalanishi davoning foyda bo‘lmayotganini bildiradi va bunday xolatda davo rejimini o‘zgartirish yoki xirurgik operatsiya buyuriladi. MLU-TB davolash monitoringi. Bemor axvolini boshlang‘ich baholash. Xamma bemorlar quyidagi axborot va testlarni xisobga olgan xolda boshlang‘ich axvolni aniqlash uchun to‘liq tekshiruvdan o‘tishlari shart:  Kasallik tarixi va tuberkulyozni davolash.  Oldingi kasalligi tarixi va uni davolash.  Ro‘yxatga olingan va MLU –TB bilan qontaktda shubxa ostidagilar.  Fizikal tekshirish.  Laborator va boshqa yordamchi testlar .  Ko‘krak qafasini boshlang‘ich rentgenologiyasi.  Laborator testlar: elektrolitlar AMK va kreatinin bilan, umumiy qon taxlili.  OIV-ELISA , AST, ALT, bilirubin, xomiladorlikka siydik testi, siydikdagi oqtuberkulyoz va kreatininning klirensi.  Balg‘am yig‘ish: surtma tayyorlash, SMB kulturasini ajratib olish va ularning sezgirligini aniqlash uchun.  Psixiatr ko‘rigi.  Boshlang‘ich audiometriya. Regulyar manitoring. intensiv faza davolash kursida ftiziatr bemorni xar kuni tekshirishi kerak, xech bo‘lmaganda, 1 oyda. Ushlab turuvchi fazasida kerak bo‘lgan xolatlardi ko‘rik o‘tkazilidi. Ingalyasion preparatlar olayotgan davrda xech bo‘lmaganda oyida 1 marta, in’eksion fazadan keyin 2 oyda 1 marta ko‘rikdan o‘tkazish kerak. Xar bir ko‘rik nafas etishmovchiligi, OIT xolati, eshitish pasayishini kuchayishi, depressiya yoki psixoz simptomlarini aniqlash uchun o‘tkaziladi. YAna kasalni ko‘rguncha bo‘lgan laborator va boshqa testlar regulyar monitoringi xam o‘tkaziladi. Nojo‘ya reaksiyalarni davolash 2-qator preparatlarining ko‘pchiligi nojo‘ya ta’sir ko‘rsatadi. MLU-TB davolash dasturi rak ximioterapiyasi prinsiplari bo‘yicha olib boriladi, ya’ni bu preparatlar zaxarli bo‘lsa ham nojo‘ya ta’sirlarini davolagan holda ishlatiladi, aksincha bemor o‘ladi. Quyidagi nojo‘ya ta’sirlar bo‘lishi mumkin: ko‘ngil aynish, qusish, gastrit, dermatit, talvasalar, psixoz, periferik nevropatiyalar, toksik gepatit, artralgiya, diareya, gipotireoz, buyrak etishmovchiligi, ko‘rish nervi nevriti, eshitish pasayishi, depressiya va elektrolitlar yo‘qotish. Belgilangan davo metodlarini vaqt yo‘qotmaslik uchun bevosita hamshiraning o‘zi bajarsa ham bo‘ladi. Hamshira nojo‘ya ta’sirlar yuzaga kelgan vaqt va keyingi davoni qayd qilib boradi, vaqti bilan ftiziatrga hisobot beradi. Dori dozasini o‘zgartirish yoki preparatlardan birortasini olib tashlash masalasini rahbar ftiziatr MLU-TB bo‘yicha davolash dasturi qonsultanti bilan maslahatlashgan holda hal qiladi. Ushbu mashg‘ulotda qo‘llaniladigan yangi texnologik usullar: “Uch bosqichli intervyu”, «Urgimchak turi» usuli. “Uch bosqichli intervyu” usul Bosqichlar: Barcha talabalar 3 guruxga bo‘linadi: - birinchi gurux talabalari – bemorlar; - ikkinchi gurux talabalari – vrachlar; - uchinchi gurux talabalari – ekspertlar. Xar bir gurux uchta talabadan iborat bo‘lib, quyidagi rollarni ijro etishadi: «vrach», «bemor», «ekspert – umumiy amaliyot shifokori». «Bemorga» anonim ravishda diagnoz aytiladi, xar bir gurux 10-15 daqiqa davomida muxokama qilinadi. «Ekspert» - xam “vrach”xarakatlarini, xam “bemor” xarakatlarini baholaydi va quyidagi jadvalga kiritadi: - qaysi xarakt to‘g‘ri bajarilgan; - qaysi xarakat noto‘g‘ri bajarilgan; - qanday qilishi kerak edi. Vrach – so‘rab-surishtirish usuli orqali shikoyatlari, anamnezini yig‘ishi; bemorni ko‘zdan kechirishi, palpatsiya, perkussiya, auskultatsiya qilishi kerak.Yig‘ilgan ma’lumotlarga asoslanib, to‘g‘ri tashxis qo‘yishi, qiyosiy tashxishlash va yakuniy tashxisni asoslay olishi kerak. SHuningdek, vrach kasallikning xayotdagi ijtimoiy tomonlari, ovqatlanishni axamiyati va uzoq muddat davolanishi xaqida ma’lumotlar berishi kerak. Ekspert qonsultatsiya kartasida o‘tkazilgan muxokama bosqichlari va vaqtni qayd etadi. Ekspert ishni tugatgandan so‘ng o‘tkazilgan muxokamani baholaydi. Xulosa gurux oldida e’lon qilinadi. Bola besh yarim yoshda. Ikki yoshigacha sil bilan kasallangan qo‘shnisi bilan muloqotda bo‘lgan. Xozirda yutalga, tana xaroratining 38,0 S gacha oshishiga shikoyat kiladi. Uch kundan beri betob. Tug‘ruqxonada BSJ bilan emlangandan so‘ngi chandiq 1 yoshda-6mm, 3 yoshda-3mm, 4yoshda-0mm. Obek’tiv: ozg‘in, rangpar, 5 gurux periferik limfa tugunlari elastik qonsistetsiyada. O‘pka perkussiyasida o‘ng o‘pkaning pastki soxalarida perkutor tovushning to‘mtoqlashishi, auskultatsiyada shu erning o‘zida sust vezikulyar nafas fonida kam sonli mayda pufakli nam xirillashlar eshitilmokda. Ko‘krak qafasi umumiy retgeogrammasida o‘ng tomonda pastki soxada o‘rta intensivlikdagi o‘pka ildizi bilan bog‘langan soya aniqlanmokda. R. Mantu 2TB -16mm 1.Sizning taxminingiz? 2 Tashxisni tasdiqlash uchun qanday tekshiruvlar o‘tkazish kerak? 3.Umumiy qon taxlilida qanday o‘zgarishlarni kutmoqdasiz? 4. Mazkur kasallikni qanday kasallik bilan taqqoslama tashxislash kerak? № Javob Maks. ball To‘liq javob Noto‘li q javob Qoniqar- siz javob 1 O‘ng o‘pkaning birlamchi sil kompleksi 30 20-30 5-19 0-4 2 Balg‘amni sil tayoqchasiga bakterioskopik va bakteriologik tekshirish. Umumiy qon taxlili. 30 20-30 5-19 0-4 3 Leykotsitoz, eozinofiliya, limfopeniya, ECHTning oshishi. 20 10-20 5-9 0-4 4 O‘ng tomonlama pnevmoniya, bronxit, tonzilit intoksikatsiyasi. 20 10-20 5-9 0-4 «O‘rgimchak to‘ri» usuli O‘rgimchak to‘ri usuli talabalar darsning teoritik qismini muxokama qilib bo‘lganlaridan so‘ng, ip o‘ramini bir*birlariga uzatgan xolda (natijada o‘rgimchak to‘ri xosil bo‘ladi) o‘zlari mustaqil tayyorlagan savollarga o‘zlari javob berishga asoslangan. Berilgan savol va javoblarning to‘g‘riligini o‘qituvchi tomonidan nazorat qilinadi. Qadamlar: 1. O‘tilgan mavzu bo‘yicha talabalar savollar tayyorlashiga vaqt beriladi. 2. Qatnashuvchilar aylana bo‘lib o‘tiradilar. 3. Qatnashuvchilardan biriga ip o‘rami beriladi va u o‘zi tayyorlagan savolini beradi (berilgan savolning to‘liq javobini o‘zi bilishi kerak), ipning bir uchini ushlagan xolda ip o‘ramini xoxlagan qatnashchiga uzatadi. 4. O‘ramni olgan talaba berilgan savolga javob beradi (bunda savol bergan qatnashuvchi javobni sharxlab boradi) va u xam savol beradi xamda estafetani boshqa qatnashuvchi davom ettiradi. Barcha qatnashuvchilar o‘rgimchak to‘riga tushmaguncha savol javob davom ettiriladi. 5. Talabalar savol berib bo‘lgandan so‘ng, o‘ram ushlab turgan talaba, oxirgi savol bergan qatnashuvchiga o‘ramni qaytarib beradi va savol beradi, bu jarayon to o‘ramni to‘liq o‘rab olguncha davom ettiriladi. Eslatma: talabalarga xar bir savol va javobga e’tiborli bo‘lish xaqida ogoxlantirish kerak, chunki ular kimga ip o‘rami tushishini oldindan bilmaydi. Analitik qism. Vaziyatli masalalar: 1. Bemor 28 yoshda. SHikoyatlari: Oxirgi 4 oy davomida vaqti-vaqti bilan tana haroratining subfebril va febril darajagacha ko‘tarilishi, kechalari terlash, qisqa-qisqa yo‘tal, umumiy holsizlikka. Ob’ektiv ko‘rikda: Umumiy ahvoli o‘rtacha og‘irlikda, terisi rangpar, nam, qichmalar. Periferik limfa tugunlari no‘xat va undan katta o‘lchamda, zich qonsistensiyali, atrof to‘qimalar bilan bog‘lanmagan, g‘adir-budir (“qopdagi kartoshka” simptomi). Auskultativ dag‘al nafas, bronxial tus bilan. Jigar va taloq kattalashgan zich qonsistensiyali. 1. Sizning dastlabki tashxisingiz. 2. Qiyosiy tashxislang. 3. Qiyosiy tashxislash uchun tekshirish rejasini tuzing. 4. Sindromologik va simptomatik davo. 5. Klinik munosabat. № Javob Maks. ball To‘liq javob Noto‘liq javob Qoniqar-siz javob 1 Limfagranulyomatoz 30 20-30 5-19 0-4 2 Periferik limfa tugunlari sili, infeksion mononuklez, gijja invaziyasi 20 10-20 5-9 0-4 3 Qoning umumiy tahlili, Mantu sinamasi, axlat tahlili, ko‘krak qafasi obzor rentgenogrammasi, limfa tugunlari biopsiyasi, bronxoskopiya 20 10-20 5-9 0-4 4 Nur va sitostatik kompleks davo 10 7-10 4-6 0-3 5 SHifoxona sharoitida davolash, onkologiya dispanseri hisobiga olish 20 10-20 5-9 0-4 2. Bemor 12 yosh. SHikoyatlari: kechqurunlari tana harorati subfebril darajaga ko‘tarilishiga, quruq yo‘talga, ko‘p terlashga, umumiy xolsizlikka. Ob’ektiv: Tana vazni va to‘qimalar turgori biroz kamaygan. Pereferik limfa tugunlari kattalashgan (noxat kattaligida), yumshoq, elastik qonsistensiyada. Korani simptomi musbat. Auskultatsiyada ikkala o‘pkada dag‘al nafas. 1. Sizning dastlabki tashxisingiz. 2. Qiyosiy tashxislang. 3. Qiyosiy tashxislash uchun tekshirish rejasini tuzing. 4. Sindromologik va simptomatik davo. 5. Klinik munosabat. № Javob Maks. ball To‘liq javob Noto‘liq javob Qoniqar- siz javob 1 Ko‘krak ichi limfa tugunlari sili 30 20-30 5-19 0-4 2 Limfagranulematoz, gijja invaziyasi, infeksion mononuklez 20 10-20 5-9 0-4 3 Qonning umumiy tahlili, ko‘krak qafasi obzor rentgenogrammasi, Mantu sinamasi, limfa tugunlari biopsiyasi, axlat tahlili 20 10-20 5-9 0-4 4 Spetsifik ABT, desensebilizatsion, dezintaksikatsion terapiya 10 7-10 4-6 0-3 5 SHifoxona sharoitida davolash va silga qarshi dispanser hisobiga olish 20 10-20 5-9 0-4 3. Bola 5 yoshda. SHikoyatlari: holsizlikga, terlashga, teri va orqa chiqarish teshigida qichishish, notinich uyquga. Ob’ektiv: ozg‘in, teri va ko‘rinib turgan shilliq pardalari rangpar. Periferik limfa tugunlari zich-elastik qonsistensiyada, xarakatchan. Ichki a’zolar tomonidan o‘zgarishlar aniqlanmadi. 1. Sizning dastlabki tashxisingiz. 2. Qiyosiy tashxislang. 3. Qiyosiy tashxislash uchun tekshirish rejasini tuzing. 4. Sindromologik va simptomatik davo. 5. Klinik munosabatingiz. № Javob Maks. ball To‘liq javob Noto‘liq javob Qoniqar-siz javob 1 Gijja invaziyasi 30 20-30 5-19 0-4 2 Limfagranulematoz, surunkali sildan zaxarlanish, infeksion mononukleoz 20 10-20 5-9 0-4 3 Qonning umumiy tahlili, ko‘krak qafasi obzor rentgenogrammasi, Mantu sinamasi, limfa tugunlari biopsiyasi, axlat tahlili 20 10-20 5-9 0-4 4 Spetsifik antegelmentoz davo dekaris, desensibillashtiruv-chilar (suprastin), ichak adsor- bentlari(faollashtirilgan kumir) 10 7-10 4-6 0-3 5 Ambulator davo 20 10-20 5-9 0-4 4. Bola besh yarim yoshda. Ikki yoshigacha sil bilan kasallangan qo‘shnisi bilan muloqotda bo‘lgan. Xozirda yutalga, tana xaroratining 38,0 S gacha oshishiga shikoyat kiladi. Uch kundan beri betob. Tug‘ruqxonada BSJ bilan emlangandan so‘ngi chandiq 1 yoshda-6mm, 3 yoshda-3mm, 4yoshda-0mm. Obek’tiv: ozg‘in, rangpar, 5 gurux periferik limfa tugunlari elastik qonsistetsiyada. O‘pka perkussiyasida o‘ng o‘pkaning pastki soxalarida perkutor tovushning to‘mtoqlashishi, auskultatsiyada shu erning o‘zida sust vezikulyar nafas fonida kam sonli mayda pufakli nam xirillashlar eshitilmokda. Ko‘krak qafasi umumiy retgeogrammasida o‘ng tomonda pastki soxada o‘rta intensivlikdagi o‘pka ildizi bilan bog‘langan soya aniqlanmokda. R. Mantu 2TB -16mm