Amaliy mashg‘ulot Amaliy mashg‘ulot mavzusi: Plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik yig‘ilish mexanizmi. Tuberkulyoz plevriti. Turli etiologiyali plevritlar qiyosiy tashxisi. Terapevtik, xirurgik davolash usullari. 1. Mashg‘ulot o‘tkazish joyi, jixozlanishi: - ftiziatriya kafedrasi; VSQKD terapevtik, jarroxlik bo‘limlari; klinik laboratoriyasi; - jadvallar majmuasi, uslubiy qo‘llanmalar, plevra punksiyasi o‘tkazish uchun majmuasi, plevra suyuqligi taxlililari, videofilm; - TSO: negatoskop, plevra punksiyasi o‘tkazish uchun majmuasi, plevra suyuqligi taxlililari, 12-mashg‘ulotning kompyuter prezentatsiyasi. 2. Mashg‘ulotning davomiyligi – 5 soat 3. Mashg‘ulotning maqsadi: Plevra bo‘shlig‘iga suyuqlik yig‘ilishi sindromi asosida o‘pka silini hozirgi zamon diagnostik usullarini talabalarga o‘rgatish. Plevritlarni davolash va torakotsentez o‘tkazish metodikasi. O‘qitish masalalari: - Plevra bo‘shlig‘iga suyuqlik yig‘ilishini aniqlash va qo‘llaniladigan tekshiruv usullarini (so‘rab - surishtirish, palpatsiya, perkussiya, auskultatsiya) o‘rgatish; - Plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik sindromini davolash va diagnostikasida torakotsentez zaruriyatini aniqlash; Kutilayotgan natijalar: Talaba bilishi zarur: - Plevra bo‘shlig‘iga suyuqlik yig‘ilishiga olib keluvchi va ta’sir qiluvchi patogenetik mexanizmlar; - PBSY sindromidagi klinik, laborator, rentgenologik o‘zgarishlar; - PBSY fonida o‘pka sili shakllarini o‘ziga xos klinik kechishi; - PBSY sindromi fonida sil va sil bo‘lmagan kasalliklar differensial diagnostikasining o‘ziga xosligi; Talaba bajara olishi kerak: - Tibbiy muassasalarda PBSY va limfatik tugunlar kattalashishi bilan og‘rigan bemorlar bilan muloqot qilish, sil bo‘lgan bemorlarda klinik skrining o‘tkazish; - PBSY va limfa tugunlari kattalashgan bemorlarni tekshirish; - PBSY sindromidagi bemorlarda sil va sil bo‘lmagan kasalliklarni differensial diagnostikasi; - Bemorlar turi va terapevtik kategoriyalarini aniqlash va ularga BJSST yo‘riqnomasi bo‘yicha davolash rejasini tuzish; - Aholini silga munosabati va sil xaqidagi ma’lumotlarini boyitish; Talaba bilishi zarur bo‘lgan amaliy ko‘nikmalar: - Professional so‘rab - surishtirish, bemorlarni ko‘zdan kechirish, qarindoshlarini so‘rab - surishtirish; - Balg‘amni bakterioskopik tekshirish; - Klinik va biokimyoviy tahlillar interpretatsiyasi, balg‘amni tekshirish; - Rentgenogrammada o‘pkadagi soyalar interpretatsiyasi; - Tuberkulin testlari; - Plevritlar simptomi va sindromi differensial diagnostikasi; - Maxsus profilaktika, xavfli guruhlar profilaktikasi, kimyoprofilaktika; - Epidemiologik rejim kuzatuvi; - Sil bilan og‘rigan bemor tibbiy kartasini to‘ldirish va BJSST tavsiya qilgan hujjatlarni yuritish; - Sil bo‘lgan bemorlar konsultatsiyasi asoslari; - Plevra bo‘shlig‘i punksiyasi; 44.. M Moottiivvaattssiiyyaa Plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik yig‘ilishi ko‘pincha o‘pka yoki plevradagi sil jarayonining belgisi hisoblanadi. Plevra bo‘shlig‘idagi suyuqlik klinik, laborator, rentgenologik belgilariga asosida sil jarayonining tashxisoti, taqqoslama tashxislashni bilish, shuningdek torakotsentez va plevral suyuqlikni tekshirish usullariga ega bo‘lish UASHga sil jarayonini plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik to‘planishi bilan kechuvchi boshqa kasalliklardan erta, zamonaviy tashxislash va qiyosiy tashxislashga imkon beradi. 5. Fanlararo va fan ichida bog‘liqlik Ushbu mavzuni o‘qitish talabalarning o‘pka va boshqa a’zolarning anatomik tuzilishi, nomal va patologik fiziologiyasi, yuqori nafas yo‘llari va boshqa a’zolar funksiyasi xaqida bilimlari; mikrobiologiya – sil mikobakteriyasi aniqlash va xususiyatlarini o‘rganish, shuningdek, terapiya, xirurgiya, ginekologiya, rentgenologiya, yuqumli kasalliklar, endokrinologiya, gematologiya, urologiya, teri-tanosil kasalliklari, oftalmologiya kabi fanlar bilan bir qatorda sil kasalligini boshqa kasalliklar bilan qiyosiy tashxislashga asoslanadi. 6. Darsning mazmuni 6.1. Nazariy qism. Plevritlar. Plevrit - plevra varaqlari yallig‘lanishi kasalligi bo‘lib, yuzasida fibrin hosil bo‘lishi bilan (quruq, fibrinozli plevrit) yoki plevra bo‘shlig‘ida turli xarakterdagi ekssudat to‘planishi (ekssudatli pevrit) bilan kechadi. Plevra o‘pka parienximasi, ko‘ks oralig‘i, diafragma va ko‘krak qafasi ichki yuzasini qoplab turadi. Parietal va visseral plevra bir qavatli yassi mezotelial hujayralar bilan qoplangan. Etiologiyasi. Etiologiyasiga bog‘liq holda plevritlar ikkita katta guruhga ajratilgan: infeksion va noinfeksion (aseptik). Infeksion plevritlarda yallig‘lanish jarayoni infeksion omil keltirib chiqarsa, noinfeksion plevritlarda patogen mikroorganizmlar ishtirok etmaydi. Infeksion plevritlarni quyidagi qo‘zg‘atuvchilar chaqiradi: - bakteriyalar (pnevmokokk, streptokokk, stafilokokk, gemofil tayoqcha, klbsiella, ko‘k yiring tayoqchasi, qorin tifi tayoqchasi, brutsella va b.); - sil mikobakteriyasi; - rikketsiyalar; - sodda jonivorlar (amyoba); - parazitlar (exinokokk va b.); - viruslar; Ko‘pincha, infeksion plevritlar turli etiologiyali pnevmoniyalardan (para - va metapnevmonik plevritlar) va sildan, ayrim hollarda o‘pka abssessidan, yiringli bronxoektaz, diafragma osti abssesslaridan kelib chiqadi. Noinfeksion plevritlar quyidagi kasalliklar tufayli kelib chiqadi: - xavfli o‘smalar (plevra kanseromatozi 40% hollarda plevritlarga sabab bo‘ladi). Bularga plevra birlamchi o‘smasi (mezotelioma), xavfli o‘smalarni plevraga metastazlari, ko‘pincha tuxumdon raki (Meygs sindromida - tuxumdon karsinomalarida plevrit va assit bo‘lishi) sabab bo‘ladi; limfagranulyomatoz, limfosarkoma, gemoblastoma va boshqa xavfli o‘smalar kiradi; - Biriktiruvchi to‘qima tizimli kasalliklari (SQB, dermatomiozit, sklerodermiya, reaktv artrit); - Tizimli vaskulitlar; - Ko‘krak qafasi jarohatlari, qovurg‘a sinishi va operativ muolajalar (travmatik plevritlar); - TELA tufayli kelib chiquvchi o‘pka infarkti; - O‘tkir pankreatit (oshqozon osti bezi fermentlari plevra bo‘shlig‘iga o‘tib, "fermentativ plevritlar"ga sabab bo‘ladi); - Miokard infarkti (infarktdan so‘nggi Dressler sindromida); - Gemorragik diatezlar; - SBE ("uremiyali plevritlar"); - Davriy kasalliklar; YUqorida keltirilgan sabablardan ko‘pincha plevritga pnevmoniya, sil, xavfli o‘smalar, biriktiruvchi to‘qima tizimli kasalliklari sabab bo‘ladi. Infeksion plevritlar patogenezi. Infeksion plevritlar rivojlanishi uchun qulay holat bu - qo‘zg‘atuvchini plevra bo‘shlig‘iga tushishidir. Qo‘zg‘atuvchi plevra bo‘shlig‘iga quyidagi yo‘llar bilan tushadi: - Infeksiyani bevosita o‘pkada joylashgan o‘choqdan o‘tishi (pnevmoniya, abssess, yiringlagan kistalar, o‘pka va ildiz atrofi limfa tugunlarining sil bilan zararlanishi); - Plevra bo‘shlig‘ini limfogen infeksiyalanishi; - Plevrani tashqi muhit bilan to‘g‘ridan - to‘g‘ri infeksiyalanishi (ko‘krak qafasi jarohatlari va operatsiyalarida), bu holatda plevra bo‘shlig‘i butunligi buziladi. Plevra bo‘shlig‘iga tushgan infeksion omillar bevosita plevrada yallig‘lanish jarayonini rivojlantiradi. Bu holatda mahalliy bronxopulmonal va immun tizim funksiyasi buziladi. Qator hollarda organizmning oldindan infeksion omilga sensibilizatsiyasi kuzatiladi (masalan: silda). Bu holatda plevra bo‘shlig‘iga kam miqdorda qo‘zg‘atuvchi tushsa ham plevrit rivojlanishi mumkin. Plevrit rivojlanishining birinchi sutkasida limfatik kapillyarlar kengayadi, tomirlar o‘tkazuvchanligi oshadi, plevra shishi, subplevral qavat hujayralari infiltratsiyasi plevra bo‘shlig‘ida oz miqdorda suyuqlik ajralishi kuzatiladi. Kam miqdordagi ajralma ajralib, yaxshi ishlovchi limfatik "tuynuklar" bo‘lsa, ajralmani suyuq qismi so‘riladi va plevra yuzasida so‘rilmay qolgan fibrin ekssudatlari saqlanib qoladi. Ulardan fibrinoz (quruq) plevrti shakllanadi. YUqori intensivliklagi yallig‘lanish jarayonida ekssudatli plevrit rivojlanishi uchun quyidagilar qatnashadi: - Plevra parietal va visseral varaqlar o‘tkazuvchanligining bilan oshishi va katta miqdorda yallig‘lanish ekssudati shakllanishi; - YAllig‘lanish ekssudatidagi oqsilga bog‘liq holda plevra bo‘shlig‘idagi onkotik bosimning ortishi; - Limfatik kapillyarlarni ikkala plevra varaqlari orasida ezilishi, parietal plevra limfatik "tuynuklari"ni fibrin plyonka bilan berkilishi; - Ekssudatsiya tezligini ajralmani so‘rilish tezligidan oshib ketishi; YUqoridagi omillar ta’sirida plevra bo‘shlig‘iga ekssudat yig‘ilib, ekssudatli plevrit rivojlanadi. Infeksion ekssudatli plevritda turli xildagi ekssudatlar kuzatiladi. Ko‘pincha seroz - fibrinoz ekssudat aniqlanadi. Ekssudatni piogen mikrofloralar bilan infeksiyalanishida ekssudat seroz- yiringli, keyinchalik yiringliga o‘tadi (plevra empiemasi). Keyinchalik patologik jarayon orqaga qaytishi va rezorbsiya tezligi asta - sekin ekssudatsiya tezligidan ortib boradi va ekssudatning suyuq qismi so‘rila boshlaydi. Fibrinoz cho‘kmalar hisobiga plevrada chandiq va shvartlar shakllanadi. Bu esa katta yoki kichik miqdorda plevra bo‘shlig‘ini obliteratsiyasiga olib keladi. SHuni bilish kerakki, yiringli ekssudat xech qachon so‘rilmaydi, ba’zan plevra empiemasi bronxga ochilib u orqali tashqariga chiqishi mumkin yoki punksiya qilib olib tashlash mumkin. Ba’zida plevra bo‘shlig‘ini drenajlab yiring olib tashlanadi. Qator hollarda ajralma chegarasida plevra varaqlari bir - biri bilan jipslashib, xaltali plevritga sabab bo‘ladi. Noinfeksion plevrit patogenezi. Karsinomatoz plevrit patogenezida va ajralma shakllanishida asosiy rolni o‘sma almashinuv maxsulotlarini plevraga ta’sir qilishi o‘ynaydi. Bundan tashqari, limfa sirkulyasiyasini, oqimi bloklanishiga bog‘liq tarzda buzilishi ham muhim rol o‘ynaydi. Gemoblastozlarda plevrit rivojlanishi ham yuqoridagilarga o‘xshash bo‘ladi. Biriktiruvchi to‘qima tizimli kasalliklari, tizimli vaskulitlarda va davriy kasalliklarda rivojlanuvchi plevrit patogenezi asosida autoimmun mexanizmlar yotadi. Bundan tashqari tomirlarning tarqalgan shikastlanishi va immun kompleks patologiyalari ham ta’sir ko‘rsatadi. Aseptik travmatik plevritda patogenez, plevra bo‘shlig‘iga quyilgan qonga nisbatan plevrani reaksiyasi va bevosita uni shikastlanishi(masalan: qovurg‘a sinishida)dan kelib chiqadi. Surunkali SBE da plevrit kelib chiqishi sababi plevrani ajralayotgan toksinlar - azot almashinuvi oraliq mahsuloti bilan ta’sirlanishi tufaylidir. Fermentativ plevrit patogenezida pankreatik fermentlarni diafragma orqali limfatik tomirlar bilan plevra bo‘shlig‘iga tushib, uni shikastlovchi ta’siri yotadi. Miokard infarktida plevrit rivojlanishi asosida ham autoimmun mexanizm yotadi. O‘pka infarkti natijasida rivojlanuvchi plevrit patogenezida bevosita aseptik yallig‘lanish jarayoni plevraga ta’sir qilishi va shikastlanishi yotadi. Plevritlar tasnifi Etiologiya 1.Infeksion 2.Noinfeksion Plevritni ng kechishi 1. O‘tkir 2. O‘tkir osti 3. Surunkali Patologik jarayon xarakteri 1. Quruq (fibrinoz) 2. Ekssudatli Ekssudatli plevritda suyuqlik xarakteri 1. Seroz 2. Seroz-fibrinoz 3. Yiringli 4. CHirigan 5. Gemorragik 6. Eozinofilli 7. Xolesterinli 8. Xilyoz 9. Aralash Plevritni ng lokalizatsiyasi 1. Diffuz 2. Xaltali (chegaralangan) 2.1 Apikal 2.2 Parakostal 2.3 Kostodiafragmal 2.4 Bazal 2.5 Paramediastinal 2.6 Interlobar Keyinchalik tasnifda patologik jarayonning xarakteri, klinik ko‘rinishlari, laborator ma’lumotlari, instrumental tekshirishlar, kechishi, differensial diagnozlari ko‘rib chiqiladi. Sil plevriti. Plevrit tashxisi klinik va rentgenologik belgilarga ko‘ra qo‘yiladi. Plevrit xarakteri - diagnostik material tekshiruvi, plevra bo‘shlig‘i punksiyasi yoki plevrani biopsiyasi natijalariga ko‘ra qo‘yiladi. Plevrit silning birinchi klinik ko‘rinishi xam bo‘lishi mumkin. Bu holat asosan o‘smirlar va yosh bolalarda kuzatiladi. Ko‘pincha bu birlamchi sildan so‘ng rivojlanadi. Plevrit kasallikning yagona belgisi ham bo‘lishi mumkin, qachonki yangi o‘choqlar subplevral yoki limfatik tugunlarda joylashgan bo‘lsa boshlanadi. Diagnoz ekssudatda sil mikobakteriyasi topilishi, bronxoskopiyada bronxlarda sil belgilari aniqlanishi bilan tasdiqlanadi. Klinikada plevritlar quruq va ekssudatli bo‘ladi. Klinik belgilariga ko‘ra plevrit o‘tkir, o‘tkir osti va surunkaliga bo‘linadi. Lokalizatsiyasiga ko‘ra esa quyidagi turlari farqlanadi: 1. Qovurg‘a - diafragmal; 2. Diafragmal; 3. Qovurg‘a; 4. Bo‘laklararo; 5. Paramediastinal; 6. Apikal; Ko‘pincha ajralma plevra bo‘shlig‘ida erkin joylashgan bo‘lishi mumkin. Ba’zan esa xaltali shaklida chegaralangan bo‘ladi. Quruq (fibrinoz) plevrit - plevrani chegaralangan yallig‘lanish sohasiga fibrinlarni cho‘kishi bilan namoyon bo‘ladi. Asosiy klinik belgilari ko‘krakda og‘riq, quruq yo‘tal, umumiy holatni buzilishi va subfebril tana harorati bilan xarakterlanadi. Og‘riq lokalizatsiyasi shikastlangan sohaga bog‘liq. CHuqur nafas olganda, yo‘talganda, qovurg‘alar oralig‘i bosilganda og‘riq kuchayadi. Ekssudatli (seroz) plevrit. Sil etiologiyali plevritlar ichida keng tarqalgani seroz plevritdir. Kasallik asta - sekin umumiy holsizlik, charchash, ko‘krakda davriy og‘riqlar, subfebril tana harorati, ba’zida yo‘tal bilan boshlanadi. Keyinchalik tana harorati oshib boradi, hansirash paydo bo‘ladi. Ekssudat miqdori ortib borishi o‘pka kollapsi va ko‘ks oralig‘i bosimi oshishiga olib keladi. Nisbatan kam hollarda plevrit to‘liq sog‘lom holatda qaltirash, yuqori isitma, ko‘krakda og‘riq, quruq yo‘tal bilan boshlanadi. Sil etiologiyali o‘tkir seroz plevrit kechishi 3 ta fazaga bo‘linadi: 1) ekssudatsiya bosqichi; 2) jarayonni stabillashishi; 3) ajralmani so‘rilishi; Stabillashish va ekssudatni so‘rilish fazasida kasallik belgilari pasayadi, tana harorati pasayadi, og‘riq va hansirashlar kamayadi. Ob’ektiv patologik simptomlar sekin - asta yo‘qolib boradi, faqat plevra ishqalanish shovqini saqlanishi mumkin. Yiringli sil plevriti (piotoraks, plevra empiemasi). Yiringli plevrit plevra oralig‘i yoriqlarida yiringli ekssudat yig‘ilishi bilan xarakterlanadi. Sildan farq qilib, sil bilan og‘rigan bemorlarda yiringli plevrit sababi turli yiringli va infeksion kasalliklarda yiringli infeksiyani limfogematogen yo‘l bilan tarqalishi mumkin. Sil bo‘lmagan empiema bu holatda to davolanguncha o‘zini xarakterini yo‘qotmasligi mumkin yoki sil jarayoni xuruji natijasida aralash shaklga tez o‘tib ketishi mumkin. Yiringli ekssudat hosil bo‘lishi bilan boruvchi plevrani silli yallig‘lanishi ko‘pincha plevra bo‘shlig‘iga kavernani yorilishi yoki seroz va gemorragik plevritni og‘ir progresslanishidan rivojlanadi. Sil epmiemasi surunkali tarzda kechishi mumkin. Bu holatda bemor ahvoli og‘irlashadi, tana harorati oshadi, qaltirashlar kuzatiladi, ichki terlashlar, hansirash, ozish kuchayadi. Og‘ir kechuvchi empiemada birlamchi kavernoz plevritda va kaverna butunligi buzilishida bronxopulmonal oqmalar rivojlanadi. Plevra bo‘shlig‘iga uzoq vaqt ko‘p miqdorda yiring to‘planishi hollarida pnevmotorakal oqmalar rivojlanishi ham mumkin. Surunkali empiema ichki a’zolar amiloidoziga olib keladi.Yiringli plevritda leykogramma va proteinogrammada yaqqol siljish bo‘ladi va gipoxrom anemiya rivojlanadi. Yiringli ekssudatda 90 % hollarda sil mikobakteriyasi aniqlanadi. Differensial diagnostika quyidagi kasalliklar bilan o‘tkaziladi: 1) Nospetsifik pnevmoniyadan rivojlanuvchi plevritlar; 2) Kollagenozli plevritlar; 3) O‘smadan kelib chiquvchi plevritlar; 4) Plevra birlamchi raki (mezotelioma); Hozirgi vaqida parietal plevra biopsiyasi ancha aniqroq metoddir. Diagnostik boy metod esa - plevroskopiyadir. Sil plevritlarida antibakterial terapiya asosiy davolash usulidir. Kasallik o‘tkir davrida - yotoq rejimi, sifatli ovqatlanish (uglevodlar, tuz va suyuqliklarni chegaralash), ovqat oqsil, yog‘ va vitaminlarga (asosan S vitamini)ga boyitilgan bo‘lishi kerak. Kasallikning boshlang‘ich davrida, 3 - 4 hafta davomida kortikosteroid gormonlar qo‘llanilganda davolash effektivligi oshadi. Plevritni so‘rilish davrida bemorlarga kalsiy preparatlari bilan elektroforez qilish va nafas gimnastikasi buyuriladi. Yiringli plevritda yiringni plevra bo‘shlig‘idan bevosita sistemali yoki qisman evakuatsiya qiliniib, bo‘shliq yuviladi va antibiotiklar yuboriladi. Surunkali sil yoki aralash empiemalarni davolash birmuncha murakkabdir. Agar terapevtik davolashda effekt bo‘lmasa yoki bronxial oqmalar bo‘lsa, jarrohlik davolashi maqsadga muvofiqdir. Quruq (fibrinoz) plevrit. Ko‘pchilik bemorlarda quruq plevrit o‘tkir boshlanadi. Ayrim hollarda esa sekin - asta rivojlanadi. Bu bemorlar uchun xarakterli bo‘lgan shikoyatlar: ko‘krak qafasida og‘riq, tana xaroratining oshishi, umumiy holsizlik. Ko‘krak qafasida og‘riq - o‘tkir quruq plevritning xarakterli simptomidir. Og‘riq parietal plevrada joylashgan sezuvchi nerv oxirlarini ta’sirlagani sababli kelib chiqadi. Og‘riq chuqur nafas olishda, quruq yo‘tal natijasida (bemor bunga reflektor tarzda qo‘li bilan og‘rigan tomonga qo‘yadi va ko‘krak qafasini xarakatlarini kamaytirgan xolda majburiy holatga o‘tadi) kuchayadi. YAna og‘riqni kuchayishi tanani sog‘ tomonga burilishi (SHepelman - Detio simptomi), kulganda va aksa urishda kuzatiladi. Ko‘krak qafasida o‘tkir og‘riq bo‘lishi biroz xarakterli bo‘lib, ko‘pincha og‘riq sezilarsiz rivojlanadi (kasallik asta - sekin rivojlanib borganda). Turli joyda joylashgan yallig‘lanish jarayoniga bog‘liq holda og‘riq ko‘krak qafasining faqat tipik - oldingi va pastki yon bo‘limida joylashmasdan balki, boshqa sohalarda ham bo‘ladi. SHikoyatlaridan yana xarakterlisi umumiy holsizlik va tana harorati ko‘tarilishidir. Kuchsiz rivojlangan quruq plevritlarda bevosita tana harorati kasallikning birinchi kunlarida me’yorida bo‘ladi. Ko‘pchilik bemorlarni o‘tib ketuvchi mushaklar va bo‘g‘imlardagi og‘riq, bosh og‘rig‘i bezovta qiladi. Ob’ektiv tekshiruvlar. Quruq plevritga xos qator belgilar aniqlanadi. Bemor shikastlangan sohasini asraydi va sog‘ tomoni bilan yotadi. Ayrim bemorlar kasal tomoni bilan yotishida engillik sezadi va og‘riq kamayadi, bu ko‘krak qafasini immobilizatsiya bo‘lishi va parietal plevrani ta’sirlanishini kamayishi bilan bog‘liqdir. YAna bemorlarda yuzaki nafas kuchayishi (bu holatda og‘riqni pasayishi), ba’zida kasal tomonida nafasni orqada qolishi kuzatiladi. Ko‘krak qafasi palpatsiyasida ba’zida yallig‘lanish joyida plevra ishqalanish shovqinini sezish mumkin(qo‘l ostida nafas olgan vaqtda ezilgan qor hissi seziladi). Agar plevrit o‘pka yallig‘lanishi bilan ifodalanmagan bo‘lsa o‘pka perkussiyasida tovush o‘pka tovushiga to‘g‘ri keladi. YAllig‘langan plevra joylashgan proeksiyada o‘pka auskultatsiyasida quruq plevritga xos simptomlar, plevra ishqalanish shovqini eshitiladi. U nafas olish jarayonida parietal va visseral plevra varaqlari ishqalanishidan hosil bo‘ladi. Normada plevral varaq yuzasi silliq, visseral va parietal plevra varaqlari nafas olishda shovqinsiz ishqalanadi. Plevra ishqalanish shovqini nafas olish va chiqarishda eshitilib, oyoq ostida ezilayotgan qor yoki g‘ijimlanayotgan qog‘oz tovushini eslatadi. Plevra ishqalanish shovqini kuchli ba’zida juda past tovushga ega bo‘lib, qiyin aniqlanadi va uni aniqlash uchun tinch xonada auskultatsiya o‘tkazish kerak. Plevra ishqalanish shovqinini krepitatsiya yoki xirillashlar bilan farqlash kerak. Plevra ishqalanish shovqini quyidagi belgilar bilan farqlanadi: - plevra ishqalanish shovqini nafas olish va chiqarish vaqtida aniqlanadi. Krepitatsiya esa faqat nafas olish vaqtida eshitiladi; - plevra ishqalanish shovqini uziluvchan xarakterda bo‘lib, tovushlar turli xarakterda ifodalanadi. Xirillashlar esa davomli, uzluksiz tovushlar bilan kuzatiladi; - plevra ishqalanish shovqini masofadan eshitilishi mumkin; - stetoskop yoki barmoq bilan qovurg‘a oralig‘i bosib ko‘rilsa, plevra varaqlari yallig‘lanishi hisobiga tovush kuchayishi kuzatiladi. SHu vaqtning o‘zida xirillashlar bu jarayonda o‘zgarishsiz qoladi; - plevra ishqalanish shovqini auskultatsiyada quloq atrofida eshitilayotgandek bo‘ladi. Xirillashlar va krepitatsiya esa fonendoskop orqali masofaviy eshitilish hissini beradi; - plevra ishqalanish shovqinini bemor o‘zi ham sezishi mumkin; Ba’zida plevra ishqalanish shovqinini boshqa shovqinlardan ajratish juda ham qiyin bo‘ladi. Bunday hollarda Egorov - Bilenkin - Myuller usulini S.R.Tatevosov modifikatsiyasi bilan foydalanib aniqlash mumkin. Bemor sog‘ tomoni bilan yotib, oyoqlarini tizza - tos - son bo‘g‘imida bukib, qorniga yaqinlashtiradi. SHikastlangan taraf qo‘li boshga qo‘yiladi. Bemor burun va og‘zini yopib nafas harakatlarini bajaradi. Keyin esa solishtirish uchun xuddi shu harakatlar og‘iz va burunni ochgan holda bajariladi. Ikkala holatda ham ko‘krak qafasidagi nafas shovqinlari eshitilib, differensial diagnostika o‘tkaziladi. Og‘iz va burun yopilgan holatdagi nafas holatlari faqat plevra ishqalanish shovqinini eshitish kuzatiladi. Qolgan nafas shovqinlari (xirillashlar va krepitatsiya) yo‘qoladi. Og‘iz va burun ochiq holatdagi nafas harakatlarida plevra ishqalanish shovqini bilan bir qatorda boshqa nafas shovqinlari ham eshitiladi. Quruq plevritning yurak atrofida joylashishi ba’zida plevra - perikard chandiqli o‘zgarishlariga olib kelib, plevra shovqinlarini nafaqat nafas vaqtida, balki yurak qisqarishi bilan bog‘liq plevra - perikardial shovqinlarni yuzaga keltirishi mumkin. Bu shovqinni xarakterli tomoni nafas olish to‘xtab turganda ham eshitilishidir. O‘pka cho‘qqisi sohasida plevra ishqalanish shovqini juda kam holatda eshitiladi. Bu cho‘qqini nafas harakatlarida yaxshi qatnashmasligi bilan bog‘liq. Plevra ishqalanish shovqini ba’zi bemorlarda plevrit o‘tib ketsa ham saqlanib qolishi mumkin. Bu plevral varaqlarni yuzasi notekis bo‘lib qolishi bilan bog‘liqdir. Quruq plevritni turli lokalizatsiyasida klinikasiniing o‘ziga xosligi. Diafragmal (bazal) plevrit yallig‘lanish jarayonini diafragmal plevrada joylashishi bilan xarakterlanib, ko‘pincha u bazal pnevmoniyalar va diafragma osti bo‘shliqlari yallig‘lanishi tufayli kelib chiqadi. Diafragmal plevritlarning klinik o‘ziga xosligi quyidagilardir: - og‘riq ko‘krak qafasining pastki oldingi bo‘lagida joylashib, ko‘pincha o‘ng tarafda bo‘ladi. Diafragmal nerv orqali ela sohasiga irradiatsiyalanadi. Pastki qovurg‘alararo nerv orqali esa qorinnning oldingi devoriga irradiatsiyalanib, o‘tkir appenditsit,xoletsistit, me’da va o‘n ikki barmoq ichak yara kasalligi klinik belgilariga o‘xshash ko‘rinishga ega bo‘lishi mumkin; - og‘riqlar qorin oldingi devori mushaklari taranglashishi bilan kechishi mumkin; - ko‘pincha og‘riqli xiqichoq tutishi (to‘xtatib bo‘lmas xiqichoq, 1 - 2 sutka davom etishi mumkin) va yutishda og‘riq bo‘lishi mumkin; - Myusse og‘riqli nuqtasi aniqlanadi (yuqori nuqta - M.Sternocleidomastoideus oyoqchalari orasi, pastki nuqta - X qovurg‘a davomini parasternal chiziq bilan kesishgan joyi). Bu nuqtalarda og‘riq bo‘lishi yallig‘lanish jarayoniga diafragmal nervni ham tortilishidan darak beradi. Ayrim hollarda, diafragmani ko‘krak qafasiga birikkan sohasida ham og‘riq aniqlanadi; - bemor majburiy holatda - tanani oldinga egib o‘tiradi; - plevra ishqalanish shovqini ko‘krak qafasi pastki oldingi bo‘limidan eshitilishi mumkin. Ko‘pincha o‘ng tomondan eshitiladi. Ayrim hollarda plevra ishqalanish shovqini umuman eshitilmaydi; - Rentgenologik belgilariga ko‘ra ham aniqlasa bo‘ladi. Diafragma gumbazini yuqoriga ko‘tarilishi, chuqur nafas olishda orqada qolishi, o‘pka pastki qirrasi xarakatchanligi chegaralanganligi bizga xulosa qilishimizda yordam beradi; YUqorida keltirilgan diafragmal plevritning o‘ziga xosligini quyidagi holda ham tushuntirish mumkin. Pastki oltita qovurg‘alararo nerv parietal plevrni pastki qismlarini innervatsiyalaydi, yana diafragmal plevra yon qiyaligini, teri va qorin devori oldingi mushaklarini ham innervatsiya qiladi. Bu nervlar bir vaqtning o‘zida ham harakatlantiruvchi ham sezuvchidir. Diafragmal plevritda nervlar ta’sirlanishi hisobiga og‘riq qorin oldingi devoriga tarqaladi va reflektor tarzda uning mushaklari taranglashishi kuzatiladi. Apikal plevrit. O‘pka uchi plevritida yallig‘lanish jarayoni o‘pka cho‘qqisini qoplagan plevral varag‘ida joylashadi. Apikal plevrit o‘pka sili uchun xarakterli bo‘lib, uni klinik o‘ziga xosligi quyidagilardan iborat: - og‘riqlar elka va kurak sohasida joylashib, yallig‘lanish jarayoni elka chigali bo‘ylab qo‘lni nerv ustuniga tarqalishi kuzatiladi; - taqqoslama palpatsiyada shikstlangan tomonga trapetsiyasimon mushak yuqori qismi, katta ko‘krak, deltasimon mushaklarda og‘riq - SHternberg og‘riqli mushaklar sindromi kuzatiladi. Ayrim hollarda bu mushaklar og‘riqliligi bilan birga ularning rigidligi ham qo‘shilib keladi. Bu holat palpatsiyada aniqlanib, Potenjer simptomi deyiladi. O‘pka uchi plevriti tuzalib borishi bilan birgalikda SHternberg va Potenjer simptomlari ham asta - sekin yo‘qolib boradi; - plevra ishqalanish shovqini o‘pka cho‘qqisida nafas harakatlari kam bo‘lganligi uchun ham past ovozda eshitiladi. Ko‘pincha, bu holatda plevra ishqalanish shovqinini xirillashlar bilan aralashritib yuboriladi; Paramediastinal plevrit. Paramediastinal plevritda yallig‘lanish o‘chog‘i perikard oldingi yon sohasida joylashgan bo‘ladi. Bu holatda og‘riq yurak sohasida joylashgan bo‘lib, perikardial soha palpatsiyasida kuchayadi va plevroperikardial ishqalanish shovqini eshitiladi. Bu shovqin ritmik xarakterda ham bo‘lishi mumkin va yurak faoliyati bilan sinxron eshitiladi. SHu holatda chuqur nafas olganda nafasni yuqori cho‘qqisida shovqin kuchayadi (bu vaqtda perikard va plevra varaqlari bir - biriga yaqinlashadi), nafasni ushlab turganda shovqin intensivligi birdan pasayadi, lekin yo‘qolib ketmaydi. Devoriy (qobirg‘a) plevrit. Devoriy plevrit fibrinoz plevritning ancha keng tarqalgan shaklidir. Quruq plevritni bu variantida asosiy belgi ko‘krak qafasida og‘riq (fibrinoz cho‘kma proeksiyasida), nafas chiqarish va yo‘talganda og‘riqni kuchayishi va tipik plevra ishqalanishi shovqini eshitilishidir. Laborator ma’lumotlar. 1. Umumiy qon tahlili - ECHT oshgan bo‘lishi mumkin, leykotsitoz, leykotsitar formulani chapga siljishi. 2. Umumiy siydik tahlili - patologik o‘zgarishlarsiz. 3. Qonning biokimyoviy tahlili - seromukoid, fibrin, sial kislotasi, alfa - 2 globulinlar miqdori oshishi mumkin. Instrumental tekshiruvlar. O‘pkani rentgenologik tekshiruvi. Fibrinoz plevritda shikastlangan soha diafragmal gumbazi bilan ko‘tarilishi, chuqur nafasda oqada qolish, o‘pka pastki qismi harakatchanligi chegaralanganligi va o‘pka maydonini biroz xiralashishi kuzatiladi. Ko‘rinarli yirik fibrin cho‘kmalari bo‘lgan hollarda o‘pkaning tashqi qirrasida noaniq, ajralmagan soyalar aniqlanishi mumkin (ayrim hollarda uchrovchi belgi). UZI. Ultratovush yordamida parietal yoki visseral plevradagi fibrin cho‘kmalari intensivligi aniqlanadi. Ularning exogenligi oshgan, notekis, to‘lqinsimon konturda, bir qismi struktura ko‘rinishida bo‘ladi. Kechishi. Quruq plevrit kechishi ijobiydir. Kasallik 1 - 3 hafta atrofida davom etib sog‘ayish bilan yakunlanadi. Uzoq vaqt davomida retsidivlanib kechishi sil etiologiyali plevritga xos belgidir. Fibrinoz plevrit va qobirg‘alararo nevralgiya differensial diagnostikasi Belgilar Quruq plevrit Qobirg‘alararo nevralgiya Ko‘krak qafasi og‘riq rivojla- nishi sharoitlari Og‘riq nafas va yo‘tal bilan bog‘liq Og‘riq xarakat bilan bog‘liq, tana bukilishi, haddan ortiq fizik yuklamalar paytida rivojlanadi Og‘riqni tanani Og‘riq tanani sog‘ tomoniga Og‘riq tanani kasal tomonga bukish bilan bog‘liqligi bukilganda kuchayadi (yallig‘-langan plevra cho‘zilishi hisobiga) bukilganda kuchayadi Qovurg‘alararo palpatsiya Plevra ishqalanish shovqini kam rivojlangan og‘riq O‘tkir intensiv og‘riq, asosan ko‘krak qafasi yuzasiga yaqin joylashgan qobirg‘alararo nerv tolalari sohasida; Umurtqa pog‘onasi, o‘rta qo‘ltiq osti chizig‘i va to‘sh sohasida ham og‘riq Plevra ishqalanish shovqini Plevral varaqlarda fibrin cho‘kmalari rivojlangan sohada eshitiladi Eshitilmaydi ECHT oshishi Ko‘pincha uchraydi Xarakterli emas Tana harorati oshishi Ko‘pincha uchraydi Xarakterli emas Bornxolms kasalligi (epidemik mialgiya) enteroviruslar (ko‘pincha koksaki V viruslari) tomonidan chaqiriladi. Kasallikning epidemik avj olishi asosan yoz - kuz fasllariga, ayrim hollarda boshqa fasllarda ham uchraydi. Ko‘pincha bolalar va yoshlar kasallanadi. Kasallik isitma, rinit, yutishda tomoqda og‘riq bilan boshlanadi. Ko‘krak qafasi yoki qorinning yuqori qismidagi og‘riqlar xarakterli. Nafas aktida va qovurg‘alararo mushaklar taranglashishi bilan boruvchi harakatlarda og‘riq kuchayishi xarakterlidir. Plevrada yallig‘lanish jarayoni bo‘lgan uchun bu bemorlarda ham plevra ishqalanish shovqini eshitiladi. Odatda kasallik ijobiy tarzda kechib, 7 - 10 kundan so‘ng sog‘ayish bilan yakunlanadi. Ayrim hollarda yurak, markaziy nerv tizimini shikastlanishi kuzatiladi. Bornxolms kasalligi diagnozi tipik klinik belgilar, kasallikning yoz - kuz fasllarida boshlanishi, tomoqdan virruslarni ajralishi va qon zardobida virusga qarshi antitelolarning yuqori titri aniqlanishi bilan tasdiqlanadi. YUqoridagi belgilar bilan bu kasallik quruq plevritlardan farqlanadi. Perikardit. Ko‘krak qafasini chap tomonida og‘riqlar bo‘lishi, ko‘pincha oriqni perikardial sohaga irradiatsiyalanishi tufayli bu kasallik ham fibrinoz plevrit va chap tomonlama paramediastinal quruq plevrit bilan differensial diagnostika qilinishi kerak. Belgilari Fibrinoz perikardit CHap tomonlama para- mediastenal quruq plevrit Og‘riq lokalizatsiyasi YUrakning nisbiy bo‘g‘iq-ligi perikardial soha chap qirrasida joylashadi To‘shni chap qirrasida joylashadi. YUklama vaqtida og‘riqni kuchayishi Xarakterli Bo‘lishi mumkin. Lekin oz miqdorda, asosan nafas va yo‘tal vaqtida xarakterli Ishqalanish shovqini lokalizatsisi Perikard ishqalanish shovqini yurakning absolyut bo‘g‘iqlik sohasida, nisbiy bo‘g‘iqlik chap qirrasida yaxshi eshitiladi Plevra ishqalanish shovqini zararlangan tomonda eshitiladi Nafas fazalariga ishqalanish shovqinini bog‘liqligi Perikard ishqalanish shovqini nafas fazalariga bog‘liq xolda va nafas tutib turilganda doimiy eshitiladi Plevra ishqalanish shovqini nafas olish cho‘qqisida kuchayadi, nafas chiqarishda susayadi SHovqinni sinxronligi SHovqin sinxronligi yurak faoliyati bilan Plevra ishqalanish shovqini yurak plevro- bog‘liq perikardial faoliyati bilan sinxron emas Stenokardiya. CHap tomonlama fibirinoz plevrit paramediastinal joylashganda og‘riq lokalizatsiyasi bo‘yicha albatta stenokardiya bilan differensial diagnostika qilish kerak. Belgilari CHap tomonlama paramediastinal quruq plevrit Stenokardiya Og‘riqning joylashishi To‘sh atrofi YUrak nisbiy bo‘g‘iqlik chap qirrasida Og‘riqning kelib chiqish sharoiti CHuqur nafas olishda, yo‘talda og‘riq kuchayadi Fizik yuklama, yurish, zinadan ko‘tarilish paytida og‘riq hosil bo‘lib kuchayadi Og‘riq irradiatsiyasi Xos emas CHap qo‘l, chap elka va kurakka irradiatsiyalanadi Plevra ishqalanish shovqini Xarakterli bo‘lib, ko‘pincha plevroperikardial shovqin eshitiladi Xos emas Nitroglitserin bilan yuqoluvchi effekt Xos emas Juda xarakterli EKG O‘zgarishlarsiz Ishemiya o‘zgarishlari Miokard infarkti. Belgilari Fibrinoz paramedi- astenal plevrit Miokard infarkti Og‘riq lokalizatsiyasi YUrak nisbiy bo‘g‘iqlik chap qirrasi sohasida To‘shda Irradiatsiyasi Irradiatsiyalanmaydi CHap qo‘l, elka,kurak Og‘riq xarakteri O‘tkir og‘riq kuzatilmaydi Xurujdan xurujga kucha- yib boruvchi, intensiv og‘riq Sovuq ter, AQB tushishi Xos emas Xos Bedana ritmli yurak aritmiyasi Xos emas Xos Ishqalanish shovqini hosil bo‘lish muddati Kasallik boshidan rivojlanadi Transmural miokard infarkti birinchi kunida yoki Dressler postinfarkt sindromida 2-4 xafta ichida Ishqalanish shovqini davomiyligi 5-7 kun, ba’zida undan ortiq Birinchi sutkaning o‘zida Qonda aminotransferaza, KFK, LDG oshishi Xos emas Xos EKG o‘zgarishlari Aniqlanmaydi Infarktga xos o‘zgarish- lar O‘tkir appenditsit. Diafragmal plevritlarda og‘riq qorin yuqori qismida bo‘lib, ko‘pincha o‘ng yonbosh sohaga irradiatsiyalanadi. Bu esa appenditsit klinik belgilariga o‘xshab ketadi. Lekin appenditsit plevritdan quyidagi belgilari bilan farqlanadi: - Щyotkin - Blyumberg simptomi; - Rovzing simptomi (chap yonbosh sohaga kaft bilan sekin bosilganda yoki urilganda o‘ng yonbosh sohada og‘riq bo‘lishi); - Sitkovskiy simptomi (bemor chap yonboshi bilan yotganda o‘ng yonbosh sohada og‘riq kuchayishi); - Bartome - Mixelson simptomi (bemor chap yonboshi bilan yotganda o‘ng yonbosh sohani palpatsiya qilinsa og‘riq kuchayadi); Bu kasalliklarda differensial diagnostika o‘tkazishdan maqsad ikkala kasallikda ham ko‘krak qafasida intensiv og‘riq bo‘ladi. Ko‘krak bo‘limi diskopatiyasi (umurtqalararo disklar osteoxondrozi). Bu kasallikda ham ko‘krak qafasida og‘riq bo‘lib, fibrinoz plevritlardagi og‘riqlarga juda ham o‘xshaydi. Ko‘krak umurtqalari diskopatiyasi uchun xos bo‘lgan belgi tana holatini birdan o‘zgartirishda(bukishda, egilishda, burilganda) to‘satdan og‘riq bo‘ladi. YOtganda, cho‘zilishida, umurtqalarni tortganda og‘riqlar kamayadi. Ayrim hollarda og‘riq o‘rab oluvchi xarakterda bo‘ladi. Plevra ishqalanish shovqini bo‘lmasligi bu kasallik uchun xosdir. Ko‘krak qafasi rentgenografiyasida umurtqalararo diskni osteoxondrozi aniqlanadi. Ekssudatli plevrit Klinik ko‘rinishi. Ekssudatli plevrit plevra varaqlari va uning yonida joylashgan a’zolar yallig‘lanishi natijasida plevra bo‘shlig‘iga suyuqlik yig‘ilishidir. Suyuqlik xarakteriga ko‘ra ekssudatli plevritlar seroz-fibrinoz, yiringli, gemorragik, eozinofilli, xolesterinli, xilyoz, chirigan bo‘ladi. Bunday plevritlarning sababi ko‘pincha sil, shuningdek pnevmoniya (para- yoki metapnevmonik ekssudatli plevrit) bo‘ladi. Suyuqliklarning turlicha bo‘lishiga qaramasdan plevritlarning klinik ko‘rinishi bir biriga o‘xshash bo‘ladi. Suyuqlikning yakuniy xarakteri bo‘yicha xulosa plevral punksiyadan so‘ng olinadi. Kasallik boshlanishiga ko‘ra bemorlar shikoyati ham turlicha bo‘ladi. Agar bemorlarda eksudativ plevrit rivojlansa undan oldin quruq (fibrinoz) plevrit klinikasi ustunlik qiladi va quyidagi xronologik ketma ketlikda subektiv belgilar rivojlanib boradi. Kasallik boshida bemorni ko‘krak qafasida o‘tkir intensiv og‘riq, nafas va yo‘tal paytida kuchayishi bezovta qiladi. Keyinchalik plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik yig‘ilib borishi bilan plevra varaqlari orasi ochiladi va ko‘krak qafasidagi og‘riq intensivligi pasayadi yoki umuman yo‘qoladi. SHu bilan birga ko‘krak qafasida og‘irlik hissi, hansirash (ko‘p miqdorda ekssudat bo‘lsa), quruq yo‘tal (reflektor genezli), tana harorati ko‘tarilishi va ko‘p terlash bo‘lishi mumkin. Ko‘pchilik bemorlarda ekssudatli plevrit fibrinoz plevritsiz rivojlanadi. Bu holda og‘riq sindromi yo‘q bo‘ladi va bir necha kundan keyin holsizlik, tana harorati ko‘tarilish va yuqoridagi belgilar kuzatiladi. Bu holdagi ekssudatli plevrit o‘tkir boshlanadi: tana harorati 39-40 darajagacha ko‘tariladi(ba’zan qaltirash bilan), yon tomonda o‘tkir sanchuvchi og‘riqlar (nafas olishda kuchayadi), hansirashlar (plevra bo‘shlig‘iga ekssudatning tez yig‘ilishi hisobiga), intoksikatsiyani kuchaygan simptomlari bosh og‘rig‘i, ko‘p terlash, anoreksiya bo‘ladi. Ekssudatli plevrit bilan og‘rigan bemorlarni ko‘zdan kechirganda quyidagi belgilar aniqlanadi: - Majburiy holat-bemor kasal tomoni bilan yotgan holatda bo‘ladi. SHu holatda ko‘ks oralig‘ini sog‘ tomonga siljishi chegaralangan bo‘lib, sog‘ tomondagi o‘pkani nafas olish aktida faol qatnashuvi kuzatiladi. Juda ko‘p plevra bo‘shlig‘ida ajralmalar bo‘lgan holatda bemorlar yarim yotoq holatini egallaydi; - Sianoz va bo‘yin venalarining bo‘rtishi (plevra bo‘shlig‘ida ko‘p miqdorda suyuqlik bo‘lganida bo‘yin venalari orqali qon oqimi qiyinlashadi); - Hansirash (nafas tezlashgan va yuzaki); - Zararlangan tomonda ko‘krak qafasi hajmi ortgan, qobirg‘alararo oraliq bo‘rtgan; - SHikastlangan tomonda ko‘krak qafasining ekskursiyasi chegaralangan; - Sog‘lom tomonga nisbatan zararlangan tomon terisi oqargan va qisman semirgan bo‘ladi (Vintrix simptomi); Plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik yig‘ilganida perkussiya orqali quyidagi simptomlar aniqlanadi: ajralma sohasi ustida bo‘g‘iq perkutor tovush aniqlanadi. Perkussiya natijali bo‘lishi uchun plevra bo‘shlig‘idagi suyuqlik miqdori 300-400 ml.dan kam bo‘lmasligi kerak. Bir qovurg‘a sathiga perkutor tovush bo‘g‘iqlashishi ortishi 500 ml suyuqlik yig‘ilishida kuzatiladi. Bo‘g‘iqlikning yaqqolligi pastga tomon ortib boraveradi. Bo‘g‘iqlikning yuqori chegarasi (Sokolov-Ellis-Damuazo chizig‘i) umurtqa yuqorisidan kurak tomon yuqori va tashqi yo‘nalishda yoki oldindan qo‘ltiq ostidan oldinga va pastga yo‘nalgan chiziqdan o‘tadi. Ekssudatli plevritda ekssudat yuqori chizig‘i sohasida ikkala plevra varaqlari bir-biriga yopishib ketgani uchun bemor holati o‘zgarganda ham Sokolov-Ellis-Damuazo chizig‘i deyarli o‘zgarmaydi. Agar plevra bo‘shlig‘ida transsudat bo‘lsa Sokolov-Ellis-Damuazo chizig‘i bemor holatini o‘zgartirgandan so‘ng 15-30 minutdan keyin o‘zgaradi. Oldingi tomonda L.Mediaclavicularis bo‘yicha suyuqlik miqdori 2-3 litr atrofida bo‘lganda bo‘g‘iqlik aniqlanadi. Orqa tomonda bo‘g‘iqlikning yuqori chegarasi odatda kuraklar orasidan aniqlanadi. Perkutor tovushni bo‘g‘iqlashishi sog‘lom tomonda Rauxfus to‘g‘ri burchakli uchburchak shaklida bo‘ladi. Bu uchburchak gipotenuzasi Sokolov-Ellis-Damuazo chizig‘ida joylashadi. Bitta kateti umurtqa pog‘onasida, ikkinchisi sog‘lom o‘pkaning pastki chegarasiga to‘g‘ri keladi. Bu uchburchak sohasida perkutor tovushning bo‘g‘iqlashishi ko‘krak aortasining sog‘lom tomonga siljishidan yuzaga keladi. Kasal tomondagi Grlyand to‘g‘ri burchakli uchburchagi sohasi ustida aniq o‘pka tovushi aniqlanadi. Bu uchburchak gipotenuzasi Sokolov-Ellis-Damuazo chizig‘ining umurtqa pog‘onasi qismidan tashkil topadi. Bitta kateti umurtqa pog‘onasiga, ikkinchi kateti Sokolov-Ellis-Damuazo chizig‘ining tepasiga birikadi. Timpanik tovush sohasi SHkoda zonasi deyiladi. U ekssudatning yuqori chegarasidan 4-5 sm yuqorida joylashadi. Bu zona biroz bosilganda alveola ichidagi havo chiqib devori bo‘shashadi. Elastikligi kamayadi va perkussiya qilganda alveola ichiga qaytadan havo kirib timpanik tovush eshitiladi. CHap tomonlama ekssudatli plevritda Traube bo‘shlig‘i yo‘qoladi (ko‘krak qafasi chap tomoni pastki bo‘limidagi timpanik soha, oshqozon tubidagi havoga asoslangan bo‘shliq), yurakning sog‘lom tomonga siljishi kuzatiladi. O‘ng tomonlama ekssudatli plevritda ko‘ks oralig‘i chapga siljiydi. YUrakning chap nisbiy bo‘g‘iqlik chegarasi va cho‘qqi turtkisi qo‘ltiq osti chizig‘igacha siljishi mumkin. CHap tomonlama ekssudatli plevritda yurakning o‘ng nisbiy bo‘g‘iqlik chegarasi chap o‘rta o‘mrov chizig‘igacha siljiydi. YUrakning o‘ngga siljishi havfli bo‘lib, u pastki kovak venalarning bukilib qolishi va yurakka qon kelishi kamayishi bilan asoratlanishi mumkin. O‘pka auskultatsiyasi uchun quyidagilar xarakterlidir: - Agar suyuqlik miqdori ko‘p bo‘lsa vezikulyar nafas eshitilmaydi. O‘pka ekskursiyasi susaygan yoki yo‘qolgan bo‘lishi mumkin. Kam miqdorda plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik bo‘lsa vezikulyar nafas susaygan holda eshitiladi; - O‘pkada suyuqlik miqdori ko‘p bo‘lsa alveolalar bo‘shlig‘i berkilib, o‘pka parenximasi zichlashadi va bronx o‘tkazuvchanligi saqlangan bo‘lsa bronxial nafas eshitiladi. Ba’zida bronxial nafas ham susaygan bo‘ladi. Susayish darajasi esa plevradagi suyuqlik miqdoriga bog‘liq. Bronxial nafas o‘pka parenximasi yallig‘lanish kasalliklarida ham uchrashi mumkin. Bu holda krepitatsiya va nam xirillashlar birga eshitiladi. Agar plevrada juda ko‘p miqdorda suyuqlik bo‘lsa bronxial nafas umuman eshitilmaydi; - Ekssudat yuqori qismida plevra ishqalanish shovqini eshitilishi mumkin. Bu ekssudat ustida plevra varaqlari yallig‘lanishi bilan bog‘liq. plevra ishqalanish shovqini hosil bo‘lishi ekssudatni so‘rilish davrida ham ravojlanishi mumkin. Plevra ishqalanishi shovqinini ekssudat ustidan palpatsiya qilib ham aniqlash mumkin; - Suyuqlik ustida ovoz dirillashi ham susayadi. Ekssudatli plevritda juda ko‘p auskultativ va perkutor belgilar bor, lekin ularni aniqlashda va interpretatsiya qilishda xatoliklarga yo‘l qo‘yilsa bemorga noto‘g‘ri tashxis qo‘yiladi. O‘pka ustida perkutor tovush susayishi, vezikulyar nafas susayishi va ovoz dirillashi pasayishi plevrada fibrinoz cho‘kmalar bo‘lganida, oldin o‘tkazilgan ekssudatli plevrit erta davrlarida yoki ko‘pincha fibrinoz plevritdan keyin ham aniqlanishi mumkin. Butun o‘pkada rivojlangan bo‘g‘iq tovush va vezikulyar nafasni kuchli pasayishi total pnevmoniyada ham bo‘ladi. Ekssudatli plevritdan farq qilib total pnevmoniyada ko‘ks oralig‘i sog‘lom tomonga siljimaydi, ovoz dirillashi pasaymaydi balki kuchayadi, bronxofoniya yaxshi eshitiladi. Plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik bor yo‘qligini aniqlashda UZIdan foydalaniladi. YUrak auskultatsiyasida yurak tonlari pasayadi(asosan chap tomonlama ekssudatli plevrit bo‘lsa), yurak ritmlari buzilishlari ham uchrashi mumkin. Arterial bosim pasayishi mumkin. Agar plevra bo‘shlig‘ida juda ko‘p suyuqlik bo‘lsa, rivojlangan arterial gipertenziya kuzatiladi. Laborator ma’lumotlar. 1. Umumiy qon tahlili Leykotsitar formula chapga siljishi bilan boruvchi neytrofill leykotsitoz, leykotsitlar toksin donadorligi va ECHT oshishi. Ko‘chilik bemorlarda normoxrom yoki gipoxrom tipda rivojlangan anemiya bo‘lishi mumkin. 2. Umumiy siydik tahlili. Ko‘pchilik bemorlarda kasallik avj olish davrida qisman proteinuriya (1 dan kam). YAkka yangi eritrotsitlar, buyrak epiteliysi hujayralari aniqlanadi. 3. Qonning biokimyoviy tahlili. Ko‘pincha rivojlangan disproteinemiya (albuminlar miqdori pasayishi, alfa 1 va alfa 2 globulinlar miqdori ortishi) va "biokimyoviy yallig‘lanish sindromi" (sial kislota, seromukoid, fibrin, gaptoglobulin, S reaktiv oqsillar oshadi) aniqlanadi. Ko‘pchilik hollarda qisman giperbilirubinemiya, alanin va aspargin aminotransferaza va laktatdegidrogenaza miqdori oshadi. O‘pkani rentgenologik tekshirish. Plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik borligini aniqlashda o‘pkani rentgenologik tekshiruvi asosiy o‘rinni egallaydi. Faqat rentgenologik usulda suyuqlik borligini aniqlash uchun plevrada suyuqlik miqdori 300-400 ml dan kam bo‘lmasligi kerak. Ko‘pincha plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik qiyshiq yuqoriga ko‘tariluvchi, intensiv, gomogen soya, ichkariga qarab pasaygan chegara va ko‘ks oralig‘ini sog‘ tomonga siljishi ko‘rinadi. Ko‘p suyuqlik bo‘lgan hollarda soya o‘pka maydonini ancha qismini egallaydi (2/3 va butun o‘pkani). Agar kam miqdorda suyuqlik bo‘lsa, faqat qovurg‘a-difragmal sinusini egallashi va diafragma gumbazini yuqoriga ko‘tarilishi kuzatiladi. Keyinchalik plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik ortib borishi bilan diafragma pastga tusha boshlaydi. Plevra bo‘shlig‘ida kam suyuqlik bo‘lganida lateroskopiya yaxshi ma’lumot beradi. Bu usul ham rentgenografiya bo‘lib, bemor kasal tomoni bilan gorizontal holatda bo‘lganida olinadi. Agar erkin suyuqlik bo‘lsa devor bo‘ylab lentasimon soya aniqlanadi. Agar plevral siljishlar yaxshi shakllangan bo‘lsa, xaltalangan suyuqliklarni rentgenologik tekshiruvlar vositasida ko‘rish mumkin. Lokalizatsiyasiga ko‘ra qovurg‘a diafragmal, qovurg‘a atrofi, cho‘qqi (apikal), paramediastinal, diafragma usti, bo‘laklararo xaltali suyuqlik bo‘ladi. Xaltali plevritlar o‘choqli pnevmoniya, o‘pka o‘smalari, ko‘ks oralig‘i o‘smalari, plevral shvartlar, ayrim hollarda exinokokk kistalari bilan differensiallanadi. Rentgenologik tekshiruv plevra bo‘shlig‘ida suyuqlikning evakuatsiyasidan oldin va keyin o‘tkaziladi. Bu holda zararlangan o‘pkadagi patologik jarayon xarakteri o‘rganiladi(sil, pnevmoniya, o‘smalar). YAnada aniqroq diagnostik ahamiyatga ega bo‘lgan usul o‘pkadan suyuqlik evakuatsiya bo‘lgandan so‘ng kompyuter tomogramma qilishdir. KT o‘pkadagi patologiyani aniqlashda, plevraga shikastlanishni tarqalishini pnevmoniyadan, o‘pka abssessidan, bronxogen rak va boshqa kasalliklardan ekanligini aniqlashda bajariladi. Bu usul o‘pkani zichlashganini, mezotelioma hosil bo‘lganini ham aniqlash mumkin. Bundan tashqari xaltali plevritlar diagnostikasida ham etakchi o‘rin tutadi. UZI. UZI orqali plevra bo‘shlig‘idagi suyuqlikni aniqlash ancha oson. Tekshirish faqat bemor yotgan holatda emas, balki o‘tirgan, tik turgan holatda ham o‘tkaziladi. Ko‘krak qafasini bo‘ylama tekislikda skanirlash, qo‘ltiq osti, paravertebral, to‘sh atrofi chiziqlarida olib boriladi. Plevrada suyuqlik to‘plangan joyda, qovurg‘alararo oraliqqa qo‘yilgan datchik uzunasiga nurni tarqatib, kerakli joy ko‘ndalang tasviri skanirlanadi. V.I.Repik (1997) tekshirishni bemor tik turgan holatda, ko‘krak qafasini bazal qismidan boshlashni tavsiya qilgan. Tik turgan holda suyuqlikni og‘irlik kuchi hisobiga diafragma orqa yon bo‘limi va o‘pka orasidagi bo‘shliq ochiladi. Bemor yotgan holatda plevra bo‘shlig‘ini orqa pastki bo‘limini aniqlash uchun jigar orqali (suyuqlik o‘ng tomonda bo‘lsa) va taloq orqali (suyuqlik chap tomonda bo‘lsa) tekshiriladi. Agar plevrada xaltali suyuqlik bo‘lsa unda patologi jarohat sohasi sinchiklab tekshiriladi. Plevral suyuqlikning exografik ko‘rinishi plevradagi suyuqlik miqdoriga bog‘liq. Agar suyuqlik miqdori kam bo‘lsa ponasimon exogen ko‘rinishda bo‘ladi. Suyuqlik ortib borishi bilan exonegativ bo‘shliq kengayadi, lekin ponasimon shakli saqlanadi. Plevral varaqlar to‘planayotgan suyuqlik tufayli ajraladi. O‘pka to‘qimasi bir jinsli exogen hosila sifatida ildizga qo‘shilib (yuqoriga va ko‘krak qafasi markaziga tomon) ketgan holda ko‘rinadi. Ekssudatdagi fibrin iplari ultratovush tekshiruvida turli uzunlik va qalinlikdagi exogen chiziqlar shaklida ko‘rinadi. Agar xaltali suyuqliklar bo‘laklararo bo‘shliqda joylashgan bo‘lsa,UZD orqali tekshirish samarasiz bo‘lishi mumkin. Plevral suyuqlikni tekshirish. Plevral punksiya ahamiyatga ega usul bo‘lib, u faqat suyuqlik borligini bildiribgina qolmasdan, balki differensial diagnostikada ham muhim o‘rin tutadi. Ekssudatli plerit bilan og‘rigan bemorlarda plevral punksiya o‘tkazish muhim muolaja hisoblanadi. Olingan suyuqlikni fizik, kimyoviy xossalari o‘rganiladi va sitologik, biokimyoviy, bakteriologik tekshirishlar va differensial diagnostika o‘tkaziladi. Torakoskopiya. Bu usul o‘pka va parietal plevradan suyuqlik evakuatsiya bo‘lganidan so‘ng o‘tkaziladi. Usulning diagnostik ahamiyatli tomoni plevrada yallig‘lanish jarayoni bor yoki yo‘qligini aniqlash, keyin esa ularni shikastlanishi spetsifik yoki nospetsifik xarakterda ekanligini bilishdan iborat. Plevrada nospetsifik yallig‘lanish jarayoni giperemiya, qon quyilishi, plevrani qo‘shilib ketishi, fibrin cho‘kmalari va bu belgilar bilan birga o‘pka to‘qimasi havo tutganligi bilan xarakterlanadi. Spetsifik o‘zgarishlarga malla yoki sariq do‘mboqchalar aniqlanadi. U esa sil yoki o‘pka rakidan dalolat berib, diagnozni asoslash uchun biopsiya va klinik-laborator ma’lumotlar olinadi. Plevraning o‘zgargan qismidan torakoskop orqali biopsiya olinadi. Sil yoki o‘sma ekanligi tekshirib aniqlanadi. Plevrani torakoskopik biopsiyasi narkoz ostida, sun’iy o‘pka ventilyasiyasi sharoitida olinadi. Plevra operatsion biopsiyasida soha qobirg‘alar oralig‘i kesilib, plevradan bioptat olinadi. Plevral suyuqliklar etiologik diagnostikasida eng samarali usul punksion biopsiyadir. Bu usulga qarshi ko‘rsatma amaliy jihatdan yo‘qdir. Nospetsifik ekssudatli plevritga xos belgilar quyidagilar: - Plevral va subplevral qavatda rivojlangan limfoid gistiotsitar infiltratsiya; - Plevrani fibrozli qalinlashuvi; Kechishi. Ekssudatli plevritning kechishi uch fazaga bo‘linadi: - Ekssudatsiya; - Turg‘unlashish (stabilizatsiya); - Rezorbsiya; Ekssudatsiya fazasi 2-3 hafta davom etadi. Bu fazada yuqorida keltirilgan belgilar asta-sekin rivojlanib boradi. Ekssudat miqdori 6-10 litrgacha borishi mumkin. YOsh bemorlar ko‘krak qafasi to‘qimalari moslashuvchan bo‘lganligi uchun ko‘proq ketadi. Stabilizatsiya bosqichida ekssudat progressiv kamayib boradi. Ammo bir vaqtda ekssudat rezorbsiyasi kam bo‘ladi yoki bloklangan bo‘ladi. Bu bosqichni boshlanishi yoki davomiyligini aniqlash ancha mushkul. Faqat UZD yoki rentgenologik tekshiruvlar orqali ekssudat bir darajada saqlanayotganidan yoki klinik belgilar turg‘unligidan bilish mumkin. Rezorbsiya bosqichi 2-3 hafta atrofida, kuchsiz yoki og‘ir yondosh kasalligi bor bemorlarda uzoqroq davom etadi. Rezorbsiyani davomiyligiga ekssudat so‘rilishi, asosiy klinik kasallik klinik xususiyatlari va ekssudatli plevrit chaqirgan kasalliklar kabi omillar ta’sir qiladi. Asosiy o‘rinni yosh bemorlar egallaydi. Keksa, holsiz bemorlarda ekssudat so‘rilishi oylab davom etishi mumkin. Ko‘pchilik bemorlarda ekssudat so‘rilib ketganidan so‘ng chandiq (shvart)lar qoladi. Ayrim hollarda chandiqlar ko‘p yoki katta bo‘lib, o‘pka ventilyasiyasini buzilishiga sabab bo‘ladi. Ekssudatli plevrit o‘tib ketganidan so‘ng bemorlarda ko‘krak qafasida og‘riq va uni ob-havo o‘zgarishi bilan kuchayishi bezovta qilib turadi. Bu holat chandiqlar rivojlanganligini bildiradi. Ba’zan chandiqlar xaltali ekssudat yig‘ilishiga va uni uzoq vaqt so‘rilmay, hatto yiringlashiga olib keladi. Ayrim hollarda bunday bemorlar butunlay sog‘ayib ketadi. Ekssudat va transsudat qiyosiy tashxislash. Plevral ekssudat plevra ichki a’zolari yoki plevrani yallig‘lanishida yoki qon plazmasi kolloid-osmotik bosimi nomutanosibligi tufayli plevra bo‘shlig‘ila yig‘iluvchi suyuqlikdir. Qon plazmasi kolloid-osmotik bosimi va kapillyarlar gidrostatik bosimi nomutanosibligi tufayli plevra varaqlari orasida yig‘ilgan suyuqlik transsudat deyiladi. Olingan plevral suyuqlik bevosita rangi, tiniqligi, nisbiy zichligi, biokimyoviy va sitologik tarkibiga ko‘ra transsudat ekssudatdan farq qiladi. Bu ikki suyuqlik bir-biridan farqlangandan so‘ng ularning etiologiyasi aniqlanadi. Ekssudat faqat sabablari bilangina farqlanib qolmasdan balki, suyuqlikni to‘planishi, rezorbsiyasi va davomiyligiga ko‘ra ham farqlanadi: a) Fibrinoz plevrit - sezilarli suyuqlik va yaxshi rezorbsiya; b) Seroz yoki seroz-fibrinoz plevrit - ekssudatsiya rezorbsiyadan ustunroq bo‘ladi; v) Yiringli plevrit (plevra empiemasi) - ekssudatni yiringli mikroflora orqali infeksiyalanishi; g) So‘rilishdan keyingi chandiq hosil bo‘lishi - rezorbsiya tezligi ekssudatsiya tezligidan ortiq bo‘ladi; d) Gemorragik suyuqlik - antikoagulyantlar dozasi oshib ketsa, plevra karsinomatozi va mezoteliomasida, o‘pka infarkti va shikastlanishida, pankreatit, gemorragik diatezlarda bo‘ladi; e) Eozinofilli ekssudat - allergik jarayonlar tufayli; j) Xilyoz ekssudat - sil va o‘smalarda ko‘krak yo‘li oqimini travmasi; z) Xolesterinli suyuqlik - ko‘pincha silda ekssudatli plevritni yillab, surunkali kechishda uchraydi; Sil plevriti. Ekssudatli plevritda eng asosiy sabab sil hisoblanadi. Ko‘pincha sil plevriti o‘pka silining qaysidir turidan (tarqalgan, o‘choqli, infiltrativ), bronxoadenit yoki birlamchi sil kompleksidan rivojlanadi. Sil plevritining uchta asosiy varianti bor: 1. Allergik 2. Perifokal 3. Plevra sili Allergik plevrit giperergik xarakterlidir. Ular uchun quyidagi klinik belgilar xos: - Ko‘krak qafasida og‘riqni o‘tkir boshlanishi; tana haroratini yuqori bo‘lishi, ekssudatni tez to‘planishi, rivojlangan ekssudat; - Tez musbat dinamika (ekssudat bir oy davomida so‘riladi); - Tuberkulinga sezgirlik yuqori bo‘lganligi uchun tuberkulin sinamasi musbat bo‘ladi; - Periferik qonda eozinofiliya va ECHTni sezilarli oshishi; - Ekssudat serozli bo‘lib (boshlang‘ich davrida seroz - gemorragik bo‘ladi), ko‘p miqdorda limfotsitlar va eozinofillar tutadi; - Ko‘pincha boshqa kasalliklar bilan qo‘shilib keladi, reaktivlik oshganligi tufayli poliartrit, tugunchali eritema qo‘shiladi; - Plevral suyuqlikda sil mikobakteriyasi aniqlanadi; Perifokal plevrit - o‘pka sili (o‘choqli, infiltrativ, kavernoz) hisobiga plevra varaqlari yallig‘lanishidir. O‘pka sili o‘chog‘i subplevral sohada joylashgan bo‘lsa, perifokal plevrit rivojlanishi tez bo‘ladi. Perifokal plevrit xususiyatlari quyidagilar: - ekssudatli plevritni ko‘pincha retsidivlanishi va uzoq davom etishi; - rezorbsiya fazasida ko‘p miqdorda plevral chandiqlar rivojlanishi; - seroz xarakterdagi ekssudat ko‘p miqdorda limfotsitlar va yuqori titrda lizotsim tutadi; - ekssudatda mikobakteriya aniqlanmaydi; - plevral punksiya va ekssudat evakuatsiyasidan so‘ng rentgenologik tekshirish o‘tkazilsa o‘pkani sil bilan yallig‘lanishi qaysidir biri (o‘choqli, infiltrativ, kavernoz) turi aniqlanadi; - tuberkulin sinamaga yuqori sezgirlik; Plevra sili - sil jarayoni bevosita plevrada bo‘lishi, bu hol yakka o‘zi yoki o‘pka sili bilan qo‘shilib kelishi mumkin. Plevra silida plevra varaqlari orasida kichik o‘choqlar ba’zida yirik kazeoz nekroz o‘choqlari bo‘ladi. Bundan plevrada ekssudatli yallig‘lanish reaksiyasi shakllanib, plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik yig‘iladi. Plevra silining klinik o‘ziga xosligi: - kasallikning uzoq kechishi va suyuqlikning ko‘p ajralishi; - ekssudat seroz tipda bo‘lib, ko‘p miqdorda limfotsit va lizotsim yoki neytrofillar tutadi. Plevrada kazeoz parchalanishi kuchayib borsa ekssudat seroz-yiringli yoki yiringli, ko‘p miqdorda neytrofillar tutgan bo‘ladi; - Plevral ajralmadan sil mikobakteriyasini ekma yoki mikroskopiya usuli bilan aniqlash; Plevrada tarqalgan kazeozli nekroz bo‘lsa plevradagi yirik sil o‘choqlari ham parchalanib, ekssudat rezorbsiyasi bloklanadi. Bundan so‘ng yiringli sil plevriti rivojlanadi. Bu holda rivojlangan intoksikatsiya belgilari: tana harorati ko‘tarilishi(39 darajadan yuqori), kuchli terlash (kechasi ter ajralishi kuchayishi xarakterli belgidir), ozish kuzatiladi. Hansirash, sezilarli holsizlik, yonbosh sohadagi og‘riq, periferik qonda rivojlangan leykotsitlar va ECHT oshishi, ko‘pincha limfotsitopeniya ham bo‘ladi. Plevral punksiyada yiringli ekssudat ajraladi. Plevra sil empiemasi bronxoplevral yoki torakal oqmalar hosil bo‘lishi bilan asoratlanishi mumkin. Sil plevriti tashxisini qo‘yish uchun anamnez (o‘zi yoki yaqin qarindoshlari sil bilan og‘riganligi), ekssudatda sil mikobakteriyasi aniqlanishi, plevradan tashqari sil shakllari bo‘lishi, plevra biopsiyasida spetsifik o‘zgarishlar va torakoskopiya ma’lumotlariga asoslanadi. Sil plevritini torakoskopiyada xarakterli bo‘lgan belgilari parietal plevrada tariqsimon do‘mboqchalar borligi, katta kazeoz sohalari, plevral birlashmalari bo‘lishi xosdir. Parapnevmonik ekssudatli plevrit. Bakterial pnevmoniyalar 40% hollarda, virusli va mikoplazmali pnevmoniyalar 20% hollarda ekssudatli plevrit bilan asoratlanadi. Ko‘pgina plevritlar stafilokokk va streptokokkli pnevmoniyalardan so‘ng rivojlanadi. Parapnevmonik ekssudatli plevritning klinik belgilari quyidagilardan iborat: - Ko‘krak qafasida rivojlangan og‘riqlarni tez boshlanishi (suyuqlik yig‘ilgunigacha bo‘lgan davrda), tana harorati yuqori bo‘lishi; - o‘ng tomonlama suyuqlik yig‘ilishi ustunlik qilishi; - sil ekssudatli plevritiga o‘xshash ikki tomonlama suyuqlik ko‘p miqdorda bo‘ladi; - o‘pka parenximasidagi pnevmonik fokuslar va pnevmoniyadan keyingi ekssudatli plevrit rivojlanishi; - yiringli ekssudatda yuqori miqdorda neytrofillar, agar adekvat antibiotikoterapiya o‘tkazilgan bo‘lsa limfotsitar belgilar bo‘lishi. Qator bemorlarda ekssudat gemorragik, ayrim hollarda eozinofilli yoki xolesterinli bo‘ladi; - periferik qonda ko‘rinarli leykotsitoz va ECHTni 50 mm/soat dan yuqori bo‘lishi (ko‘pincha boshqa etiologiyali plevritlarda); - Adekvat antibakterial terapiyadan tez musbat samara olinishi; - Suyuqlikdan qo‘zg‘atuvchilarni aniqlanishi, mikoplazma tabiatli bo‘lsa qonda antitelolar titri baland bo‘ladi; Zamburug‘ etiologiyali ekssudatli plevritlar. Plevral suyuqliklar ichida zamburug‘ etiologiyali suyuqliklar 1%ni tashkil etadi. Zamburug‘li ekssudatli plevritlar immun tizimi buzilgan kishilarda, immunodepressantlar, glyukokortikosteroidlar, qandli daibet bilan kasallangan bemorlarda ko‘p uchraydi. Ekssudatli plevritni quyidagi zamburug‘lar keltirib chiqaradi: aspergilla, blastomitsetlar, koksidoid, kriptokokklar, gistoplazma, aktinomitsetlar. Zamburug‘li ekssudatli plevritlar kechishi bo‘yicha silga o‘xshash bo‘ladi. Odatda plevral suyuqlik o‘choqli pnevmoniya, infiltrativ o‘zgarishlar, abssess shaklida o‘pkaning zamburug‘li zararlanishidan kelib chiqadi. Zamburug‘li ekssudatli plevritda suyuqlik odatda serozli (seroz-fibrinoz) limfotsit va eozinofillar miqdori ustunligi bilan kechadi. Subkapillyar abssess plevra bo‘shlig‘iga yorilganda yiringli suyuqlik yig‘iladi. Zamburug‘li ekssudatli plevritga diagnoz qo‘yishda plevra suyuqligida, balg‘amda har xil shakldagi zamburug‘ mitsellalarini topish ahamiyatlidir. Ekssudat ekilganda zamburug‘ kulturalari ajratib olinadi. Zamburug‘li ekssudatli plevritda qon zardobini va ekssudatni serologik tekshiruv katta ahamiyatga ega - KBR, agglyutinatsiya va krepitatsiya reaksiyasi, zamburug‘ antigenlariga nisbatan antitelolarni aniqlash. Antitelo IFA va radionukleoid usul yordamida ham aniqlanadi. Zamburug‘larni xususiy allergenlarini teri ostiga yuborib, musbat teri sinamalarini aniqlash mumkin. Parazitar etiologiyali plevritlar. Ko‘pincha ekssudatli plevritlar exinokokkoz, amyobiaz, paragonimozda kuzatiladi. O‘sma etiologiyali plevritlar. Hamma umumiy plevritlarning 15-20%ini tashkil qiladi. Light (1983 yil) bergan ma’lumotlarga ko‘ra 75% plevritlarni o‘pka raki, sut bezi raki va limfoma tashkil qiladi. Barcha o‘smalar ichida birinchi o‘rinni o‘pka raki (72% hollarda markaziy rakda plevrit rivojlanadi) turadi. Keyingi o‘rinda sut bezining metastatik raki, uchinchi o‘rinda xavfli limfoma va limfogranulyomatoz turadi. Qolgan o‘rinlarni esa plevra mezoteliomasi, tuxumdon va bachadon raki, oshqozon-ichak trakti turli bo‘limi o‘smalari va boshqa soha o‘smalari egallaydi. Havfli o‘smalarda plevrada suyuqlik hosil bo‘lishini mexanizmlari (1983 yil, Light): - O‘smani plevraga metastazi va qon-tomirlar o‘tkazuvchanligining oshib ketishi; - Limfa tomirlarini metastaz tufayli obstruksiyasi va plevradagi suyuqlik rezorbsiyasi kamayishi; - Ko‘ks oralig‘i limfa tugunlari zararlanishi va plevradan limfa oqimi chiqishini kamayishi; - Ko‘krak limfa yo‘lini buzilishi, obstruksiyasi (xilotoraks rivojlanishi); - Rakli intoksikatsiya tufayli gipoproteinemiya rivojlanishi va jigar oqsil ishlab chiqarish funksiyasining buzilishi; O‘smali plevrit suyuqligining o‘ziga xos xususiyatlari: - Suyuqlikning asta-sekin yig‘ilishi va qolgan klinik simptomlar (holsizlik, anoreksiya, ozish, hansirash, balg‘amli yo‘tal, kam hollarda qonli yo‘tal); - Plevrotsentez amaliyotidandan keyin plevra bo‘shlig‘ida katta miqdorda suyuqlik to‘planishi; - KT va rentgenografiya yordamida bronxogen rak belgilarini, mediastinal limfa tugunlari kattalashganini va o‘pkani metastatik zararlanishini aniqlash; - Suyuqlikning gemorragik xarakterdaliligi, xavfli limfomada ko‘pincha xilotoraks kuzatiladi; - Plevra suyuqligi ekssudatga o‘xshash bo‘lib, glyukozani juda kam saqlaydi; - Plevra suyuqligida xavfli hujayralar aniqlanadi; - Plevra suyuqligida rak embrion antigenlari aniqlanadi. Agar o‘smaga shubha qilinib, plevra suyuqligida xavfli hujayralar aniqlanmasa torakoskopiya orqali biopsiya olinadi va gistologik tekshirishlar o‘tkaziladi. Plevritlarni yana quyidagi turlari uchraydi: - Meygs sindromida uchrovchi plevrit; - Biriktiruvchi to‘qima tizimli kasalliklaridagi plevrit; - O‘tkir pankreatitda rivojlanuvchi plevrit; - Uremiyadagi plevrit; - Dorili plevrit. Plevral suyuqlik gidralazin, novokainamid, izoniazid, xlorpromazin, fenitoin, bromokriptin bilan davolanganda kelib chiqishi mumkin. Odatda dori vositalari orqali o‘pkani zararlanishi ham uchraydi; - Plevra empiemasi (yiringli plevrit); - O‘pka arteriyasi tromboemboliyasidagi plevra ajralmasi; - Xilotoraks - xilyozli plevral suyuqlik bo‘lib, plevra bo‘shlig‘iga limfa suyuqligi to‘planishidir. Xilotoraksning asosiy sababi ko‘krak limfa yo‘lining shikastlanishi (qizilo‘ngachni operatsiyasi, aorta shikastlanishlari), limfatik tizim blokadalari, ko‘ks oralig‘i venalarining o‘smalar orqali (ko‘pincha limfosarkomada) bosilishidan kelib chiqadi. Bundan tashqari xilotoraks limfangioleykomiomatozidan ham rivojlanishi mumkin; - Soxta xilyozli plevral ajratma (psevdoxilotoraks) - bu plevra bo‘shlig‘ida xira yoki sutsimon suyuqlikni yig‘ilishi bo‘lib, bu suyuqlik o‘zida ko‘p miqdorda xolesterin saqlaydi. Bu holatda ko‘krak limfa yo‘lini shikastlanishlari kuzatilmaydi. Tekshirish dasturi: 1) Qon va siydikning umumiy tahlili; 2) Qonning biokimyoviy tahlili: umumiy oqsil miqdori, oqsil fraksiyasi, bilirubin, aminotransferazalar, xolesterin, glyukoza, laktatdegidrogenaza, seromukoid, gaptoglobin, fibrin, sial kislotasi, LE hujayralari, revmatoid omil aniqlanadi; 3) O‘pkani rentgenografiya va kompyuter tomografiya qilish; 4) YUrakni UZD qilish; 5) EKG; 6) Plevral punksiya va plevral suyuqlikni tekshirish: fizik, klinik xususiyatlarini baholash (oqsil, LDG, lizotsim, glyukozani aniqlash), sitologik va bakteriologik tekshirish. 7) Ftiziatr konsultatsiyasi; Plevritlarni davolash. Plevritlarni davolashda quyidagi muolajalar bajariladi: Etiologik davolash: Asosiy kasallikni davolash, plevritlarni simptomatikasini susaytirishi mumkin. Plevritlarni etiologik shakllari: a) Infeksion etiologiyali plevritlar. Bu plevritlar bakterial qo‘zg‘atuvchilar (pnevmokokk, stafilokokk, streptokokk, Gramm - flora va boshqalar), viruslar, rikketsiyalar, mikoplazma, zamburug‘lar, sodda jonivorlar (amyobiaz), parazitlar (exinokokkoz), sil, sifilis, qorin tifi qo‘zg‘atuvchilari chaqiradi. Plevritga eng ko‘p sabab bo‘luvchi kasalliklar turli xil qo‘zg‘atuvchili pnevmoniyalar va sildir. b) Noinfeksion etiologiyali plevritlar. Ularni quyilagilar chaqiradi: - O‘smalar; - Biriktiruvchi to‘qima tizimli kasalliklari; - Travmalar va operatsion muolajalar; - O‘pka arteriyasi tromboemboliyasi va o‘pka infarkti; Boshqa sabablar (pankreatit, SBE va boshqalar); Agar plevrit sil etiologiyali bo‘lsa, bunda maxsus silga qarshi terapiya olib boriladi. Plevrit biriktiruvchi to‘qima tizimli kasalliklari ta’sirida rivojlangan bo‘lsa immunodepressantlar bilan davolanadi. Agar plevritning etiologiyasi aniqlanmasa erkin kasallik sifatida qaraladi va xuddi pnevmoniyalar kabi antibiotiklar bilan davolanadi. Antibakterial preparatlarni kombinatsion buyurish: Sinergizm holati quyidagi kombinatsiyalarda olinadi: Penitsillin + Aminoglikozidlar; Sefalosporinlar Penitsillin + Penitsillinlar (penitsillinazaga chidamli, chidamsiz) Sefalosporinlar + Aminoglikozidlar(sefalorindan tashqari) Makrolidlar + Tetratsiklinlar Levomitsetin + Makrolidlar Tetratsiklin, makrolidlar + Sulfanilamidlar, linkomitsin Tetratsiklin, nistatin, linkomitsin + nitrofuranlar Tetratsiklin, nistatin + oksixinolinlar Antagonizm holati bakteriotsidlar va bakteriostatik preparatlar kombinatsiyasi orasida kuzatiladi. YAllig‘lanishga qarshi va desensibilizatsiya vositalarini qo‘llash. YAllig‘lanishga qarshi preparatlar plevritni tez sog‘ayishiga va og‘riq qoldiruvchi xususiyatiga ega. Asosan NYAQDV (atsetilsalitsil kislotasi 1grammdan 3-4 mahal kuniga, voltaren yoki indometatsin 0,0025 g dan kuniga 3 mahal) buyuriladi. Desensibilaziyalash maqsadida kalsiy xloridning 10% li eritmasidan 1 osh qoshiqdan 3 mahal kuniga ichish uchun buyuriladi. Quruq plevritlarda va og‘riqli yo‘tal bo‘lgan paytlarda yo‘talga qarshi vositalar (dionin, kodein 0,01 g dan kunga 2-3 mahal) buyuriladi. Ekssudatni evakuatsiyasi. Ekssudatni plevral punksiya orqali evakuatsiya qilishda ikkita maqsad bor: birinchidan empiema rivojlanishining oldini olish, ikkinchidan ezilib qolgan hayotiy muhim a’zolar faoliyatini tiklash. Katta ekssudatlarda, hansirash, yurakning bo‘g‘iqlik chegarasini o‘ngdan ikkinchi qovurg‘agacha siljishini davolashda ham plevral punksiya qilinadi. Bir vaqtda suyuqlikni 1,5 litrdan ko‘p bo‘lmagan miqdorda olish kerak. Agar oshib ketsa kollaps rivojlanishi mumkin. Agar yuqorida berilgan belgilar rivojlansa, ekssudatli plevritning erta davrlarida ham punksiya bijariladi. Qolgan holatlarda punksiyani stabilizatsiya yoki rezorbsiya davrlarida bajarish kerak. Agar ekssudatli plevrit etiologiyasi nospetsifik infeksion bo‘lsa, u holda ekssudat chiqarilgach plevra bo‘shlig‘iga antibakterial vositalar yuboriladi. Agar o‘tkir empiema rivojlangan bo‘lsa, yiringli ekssudat olib tashlanib ichiga antibiotiklar yuboriladi. Surunkali empiemalar operativ yo‘l bilan davolanadi. Organizm umumiy reaktivligini oshirish va immunomodulyasiyalovchi terapiya. Immunomodulyasiyalovchi terapiya umumiy va mahalliy immunitet ishini normallashtiradi. Bu terapiyani dastlabki immun status, fagotsitoz, mahalliy bronxopulmonal himoya holatini o‘rgangandan keyin boshlash maqsadga muvofiqdir. Dekaris (levamizol) - T supressor va T xelperlar funksiyasini, tabiiy killerlar faolligi va fagotsitozni kuchaytiradi. 100 - 150 mg kuniga, 2 - 3 kun davomida buyuriladi, 4 kun tanaffus qilinadi. Davolash kursi 8 - 12 sikl. Levomizol bilan davolashda leykopeniya va agranulotsitoz rivojlanishi mumkin. T - aktivin - timus preparati bo‘lib, T - limfotsitlar funksiyasini, fagotsitoz, interferon produksiyasi, T - killerlar funksiyasini stimullaydi. 100 mkg dan kuniga 1 mahal teri ostiga, 3 - 4 kun davomida buyuriladi. Timolin - timus preparati bo‘lib, tarkibi T - aktivindan iborat. 10 - 20 mg vena ichiga, 5 - 7 kun davomida yuboriladi. Diutsifon - T - xelperlar va T - supressorlar aktivligini oshiradi. 0,1 g dan kuniga 3 mahal, 5 kun davomida qabul qilinadi. Katergen - tabiiy killerlar aktivligini oshiradi. Antioksidant va gepatoprotektor preparat hisoblanadi. 0,5 g kuniga 3 mahal ovqat bilan ikki hafta davomida beriladi. Prodigiozan - bakterial polisaxarid bo‘lib, fagotsitozni stimullaydi, T - limfotsitlar funksiyasini kuchaytiradi. Sekin - asta dozani oshirib borish yo‘li bilan 25 dan to 100 mkg gacha mushak orasiga 3 - 4 kun davomida yuboriladi. Davolash kursi 4 - 6 in’eksiyadan iborat. Natriy nukleinat - draje, 0,2 g dan kuniga 3 mahal, 2 - 4 hafta davomida beriladi. Bronx lizotsimini, fagotsitozni, T va V - limfotsitlar funksiyasini, interferon produksiyasini kuchaytiruvchi preparatdir. Ribomunil - ko‘pincha yuqori nafas yo‘llari va bronxopulmonal sekretda immunoglobulinlar miqdorini normallashtirib, bronxopulmonal sistema mahalliy immun holatini yaxshilanishiga ta’sir qiladi. Immunomodulyasiyalovchi xususiyatlariga yana plazmoferez, qonni UFN, lazer nurlatish kabi muolajalar ham kiradi. Dezintoksikatsion terapiya. Dezintoksikatsiya maqsadida vena ichiga tomchilab gemodez, Ringer eritmasi, 5% li Glyukoza eritmasidan foydalaniladi. Oqsil defitsitini korreksiyalash uchun 150 ml 10% li albumin eritmasi kuniga 1 mahal, 2 - 3 kun davomida quyiladi, retabolil vena ichiga 1 mahal, har 2 - 3 kun davomida quyiladi. Retabolil vena ichiga 1 mahal, har 2 haftada, 2 - 3 in’eksiya qilinadi. Fizioterapiya, LFK, massaj. Fibrinoz plevrit boshlang‘ich davrlarida yarim spirtli kompress, kalsiy xlorid elektroforezi qilinadi. Ekssudatli plevritda fizioterapiya kasallik orqaga qaytishi davrida qilinadi. Maqsad ekssudatni tez so‘riltirish, plevral chandiqlarning oldini olishdir. Bu holatda kalsiy xlorid va geparin elektroforezi, detsimetraj to‘lqinlar ("Volna-2" apparatida), parafinoterapiya o‘tkaziladi. O‘tkir jarayonlar yo‘qolgandan so‘ng, qo‘l bilan yoki vibratsion massaj buyuriladi. Bemorlar statsionar davolanganlaridan so‘ng sanator-kurort va mahalliy shahar sanatoriylariga borib davolanishni davom ettirishadi. Ushbu mashg‘ulotda qo‘llaniladigan yangi texnologik usullar: “Uch bosqichli intervyu”, “Aqliy xujum”, “O‘rgimchak to‘ri” usullari. “Uch bosqichli intervyu” usul Bosqichlar: Barcha talabalar 3 guruxga bo‘linadi: - birinchi gurux talabalari – bemorlar; - ikkinchi gurux talabalari – vrachlar; - uchinchi gurux talabalari – ekspertlar. Xar bir gurux uchta talabadan iborat bo‘lib, quyidagi rollarni ijro etishadi: «vrach», «bemor», «ekspert – umumiy amaliyot shifokori». «Bemorga» anonim ravishda diagnoz aytiladi, xar bir gurux 10-15 daqiqa davomida muxokama qilinadi. «Ekspert» - xam “vrach” xarakatlarini, xam “bemor” xarakatlarini baxolaydi va quyidagi jadvalga kiritadi: - qaysi xarakt to‘g‘ri bajarilgan; - qaysi xarakat noto‘g‘ri bajarilgan; - qanday qilishi kerak edi. Vrach – so‘rab-surishtirish usuli orqali shikoyatlari, anamnezini yig‘ishi; bemorni ko‘zdan kechirishi, palpatsiya, perkussiya, auskultatsiya qilishi kerak. Yig‘ilgan ma’lumotlarga asoslanib, to‘g‘ri tashxis qo‘yishi, qiyosiy tashxishlash va yakuniy tashxisni asoslay olishi kerak. SHuningdek, vrach kasallikning xayotdagi ijtimoiy tomonlari, ovqatlanishni axamiyati va uzoq muddat davolanishi xaqida ma’lumotlar berishi kerak. Ekspert konsultatsiya kartasida o‘tkazilgan muxokama bosqichlari va vaqtni qayd etadi. Ekspert ishni tugatgandan so‘ng o‘tkazilgan muxokamani baxolaydi. Xulosa gurux oldida e’lon qilinadi. 1. Bemorda plevra sili shubxa qilinmoqda. Plevradagi anatomik o‘zgarishlarni aniqlash maqsadida sun’iy pnevmotoraks qo‘yildi va torakoskopiya o‘tkazildi. Sil plevriti shakllarining viziual ko‘rinishiga ko‘ra variantlari: a) plevra bo‘shlig‘ida – kam miqdordagi tiniq suyuqlik,visseral plevrada o‘lchami 1 mm gacha bo‘lgan ko‘plab oqish tugunchalar va qisman fibrin tolalari aniqlanadi;